Sommer, SGB V § 14 Teilkostenerstattung

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden und hat seitdem noch keine Änderungen erfahren.

1 Allgemeines

Rz. 1a

Diese Vorschrift soll den Besonderheiten der bei den Krankenkassen und ihren Verbänden Beschäftigten Rechnung tragen. Den Krankenkassen wird die Möglichkeit eingeräumt, den bei ihr versicherten Beschäftigten, die einen Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfall haben, einen Versicherungsschutz zu bieten, der die Beihilfeansprüche dieser Beschäftigten berücksichtigt. Diese Norm soll Loyalitätskonflikten entgegenwirken, die sonst entstünden, da sich viele dieser Beschäftigten bei Unternehmen der privaten Krankenversicherung mit entsprechenden Beihilfetarifen versichern würden. Einzelheiten sind in der Satzung der jeweiligen Krankenkasse festzulegen. Ohne eine solche satzungsmäßige Regelung gilt auch für diese Versicherten das Sachleistungsprinzip.

2 Rechtspraxis

2.1 Personenkreis

Rz. 2

Die Regelung des Abs. 1 bezieht sich ausschließlich auf die einer Dienstordnung nach § 351 RVO unterstellten Angestellten der Krankenkassen und der Krankenkassenverbände (DO-Angestellte), auf Beamte, die bei Betriebskrankenkassen oder in der knappschaftlichen Krankenversicherung tätig sind, sowie auf die bei den Verbänden der Betriebskrankenkassen beschäftigten DO-Angestellten. Zu beachten ist, dass im Hinblick auf den Bereich der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See die Regelung nur auf die Beamten anwendbar ist, die im Bereich der knappschaftlichen Krankenversicherung tätig sind.

Rz. 2a

Die Norm hat keine große Bedeutung mehr und die Bedeutung nimmt ständig weiter ab, da seit dem 1.1.1993 keine DO-Verträge mehr abgeschlossen werden dürfen (§ 358 RVO).

Rz. 3

Durch die Regelung in Abs. 1 wird berücksichtigt, dass diese Angestellten mangels eines Anspruchs auf einen Arbeitgeberzuschuss (da sie nicht nur wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei sind) ihren Beitrag zur Krankenversicherung in voller Höhe allein tragen müssen und sie ihren Beihilfeanspruch bei Inanspruchnahme von Sachleistungen nicht verwirklichen können. Dies führte vor Einführung der Vorschrift dazu, dass sich viele dieser Beschäftigten bei Unternehmen der privaten Krankenversicherung mit entsprechenden Beihilfetarifen versicherten.

Rz. 3a

Bei Anwendung der Teilkostenerstattung hatte die Krankenkasse die Beiträge bis zum 31.12.2008 in dem in § 243 vorgesehenen Rahmen festzusetzen. Nach § 243 Abs. 1 (in der bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung durch das Gesetz v. 26.3.2007, BGBl. I S. 378) war der Beitragssatz entsprechend zu ermäßigen, wenn und soweit der Umfang der Leistungen für einzelne Mitgliedergruppen beschränkt worden war. § 243 Abs. 1 enthielt damit eine Verpflichtung der Kassen, den Beitragssatz für die nach § 14 Versicherten entsprechend zu ermäßigen. Bis zum 31.12.2008 boten viele Krankenkassen anstelle der Teilkostenerstattung den betroffenen Versicherten auch ermäßigte Beitragssätze bei Verzicht auf Beihilfeansprüche an. Seit dem 1.1.2009 ist eine Beitragsermäßigung nach Einführung des einheitlichen allgemeinen Beitragssatzes und der Aufhebung von § 243 Abs. 1 nicht mehr möglich. Es können nunmehr jedoch gemäß § 53 Abs. 7 für Versicherte, die nach § 14 Teilkostenerstattung gewählt haben, Prämienzahlungen vorgesehen werden, die nicht an die in § 53 Abs. 8 Satz 5 vorgesehenen Höchstgrenzen gebunden sind.

Rz. 4

Bei entsprechenden Satzungsbestimmungen müssen sich die in Betracht kommenden Mitglieder im Interesse der Rechtssicherheit und zur einfacheren Durchführung jeweils im Voraus für die Dauer von 2 Jahren entscheiden, ob sie die Teilkostenerstattung in Anspruch nehmen. Dieser 2-Jahres-Zeitraum muss nicht mit 2 Kalenderjahren übereinstimmen. Entscheidet sich der Beschäftigte für die Teilkostenerstattung, wirkt diese auch für seine nach § 10 versicherten Familienangehörigen. Eine abweichende Entscheidung für den einzelnen Familienangehörigen bzw. des einzelnen Familienangehörigen ist nicht möglich. Nach Ablauf des 2-Jahres-Zeitraumes kann der Beschäftigte seine Entscheidung neu treffen. Innerhalb des 2-Jahres-Zeitraumes ist die Entscheidung nicht widerrufbar.

2.2 Satzungsregelung

Rz. 5

Die Satzung der einzelnen Krankenkasse hat die näheren Regelungen über die Durchführung des Erstattungsverfahrens zu treffen. Dabei ist auch die Höhe des Anspruchs auf Teilkostenerstattung in Vomhundertsätzen unter Berücksichtigung des jeweiligen Beihilfeanspruchs festzulegen, wobei eine Teilkostenerstattung nur in dem Umfang infrage kommt, in dem Kosten auch bei der Sachleistung angefallen wären. Zu den Satzungsregelungen gehören auch Bestimmungen über Art und Form der Erklärung zur Inanspruchnahme der Teilkostenerstattung sowie zur Bindungswirkung entsprechender Erklärungen.