Sommer, SGB V § 16 Ruhen des Anspruchs / 2.5 Ausnahme für den Anspruch auf Krankengeld (Abs. 4)

Rz. 44

Abs. 4 enthält eine abweichende gesetzliche Regelung i. S. v. Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 HS 2. Nach Abs. 4 ruht der Anspruch auf Krankengeld (aber sehr wohl der Anspruch auf andere Leistungen) nicht, wenn sich der Versicherte nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit mit Zustimmung der Krankenkasse im Ausland aufhält. Gesetzgeberisches Motiv für das grundsätzliche Ruhen des Krankengeldanspruchs bei einem Auslandsaufenthalt ist aber auch, dass der Nachweis der Arbeitsunfähigkeit im Ausland häufig mit Schwierigkeiten verbunden ist und eine ungerechtfertigte Inanspruchnahme dieser Leistung vermieden werden soll (BT-Drs. 11/2237 S. 165).

Rz. 45

Die Entscheidung über die Erteilung einer Zustimmung ist eine gerichtlich überprüfbare Ermessensentscheidung, bei der die Krankenkasse alle Umstände des Einzelfalles abzuwägen hat. Im Vordergrund muss dabei die Frage stehen, ob durch den Auslandsaufenthalt die Gefahr einer Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit besteht, etwa weil eine notwendige medizinische Behandlung dadurch unterbrochen wird oder weil die Reise dem Genesungsprozess abträglich ist. Auch der Zweck der Reise ist zu berücksichtigen. Die Krankenkasse hat daher auch zu berücksichtigen, ob die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit im Ausland zweifelhaft ist oder ob eine missbräuchliche Inanspruchnahme ausgeschlossen werden kann. Gegebenenfalls kommt hier eine befristete Zustimmung in Betracht. Bei einer schon vor dem geplanten Auslandsaufenthalt bestehenden Arbeitsunfähigkeit wird der Antrag auf Zustimmung daher i. d. R. vor Reiseantritt zu stellen sein, um der Krankenkasse zu ermöglichen, die maßgeblichen Umstände zu ermitteln (z. B. Befragung des behandelnden Arztes, Einschaltung des MDK etc.).

Rz. 46

Die Voraussetzungen von Abs. 4 können nicht nur dann vorliegen, wenn sich der Versicherte erst nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit und der Zustimmung durch die Krankenkasse ins Ausland begibt, sondern auch dann, wenn der Versicherte erst während des Auslandsaufenthalts erkrankt (LSG Berlin, Urteil v. 22.3.2000, L 9 KR 69/98, E-LSG KR-177; LSG NRW, Urteil v. 30.1.1996, L 5 KR 102/95, E-LSG KR-097; Noftz, in: Hauck/Noftz, SGB V, Erg.-Lfg. 1/10, § 16 Rz. 66; Blöcher, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 16 Rz. 59; Mengert, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, SGB V, § 16 Rz. 78; Igl, in: GK-SGB V, § 16 Rz. 22; a. A. Heinze, in: Gesamtkommentar zum SGB V, § 16 Anm. 10; Wagner, in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, SGB V, § 16 Rz. 19). Hierfür sprechen insbesondere Sinn und Zweck der Ausnahmeregelung, die darin liegen, Schwierigkeiten bei der Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit in Fällen eines Auslandsaufenthaltes Rechnung zu tragen und einen ungerechtfertigten Bezug von Krankengeld zu vermeiden. Ist im Einzelfall ein Missbrauchsrisiko aber nicht gegeben, weil die Arbeitsunfähigkeit auch im Ausland eindeutig festgestellt werden kann, ist kein Grund erkennbar, warum in derartigen Fällen Versicherte, bei denen die Arbeitsunfähigkeit erst im Ausland eingetreten ist, schlechter gestellt werden sollten als solche, die sich erst nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit ins Ausland begeben haben. Zur Erreichung dieser Ziele erscheint es vielmehr ausreichend, in diesen Fällen dem Versicherten die Feststellungslast der Arbeitsunfähigkeit im Ausland abzuverlangen.

Rz. 47

Bei laufenden Leistungen, die nur bis zu einer Höchstanspruchsdauer erbracht werden, wird die Leistungsdauer um die Zeit, in der der Anspruch ruht, gekürzt.