Sommer, SGB V § 24f Entbindung / 2.1.2 Inhalt der stationären Entbindung

Rz. 12

Nach § 24f Satz 3 kann die Versicherte im Rahmen der stationären Entbindung für sich Folgendes beanspruchen:

• Unterkunft,
• Verpflegung und

• medizinische Pflege im Zusammenhang mit

  • der zu erwartenden Entbindung (Vorbereitung),
  • dem Entbindungsvorgang und
  • den Folgen der abgeschlossenen Entbindung

  (der Anspruch umfasst alle Leistungen, die im Einzelfall für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind – also z. B. Betreuung durch den Arzt, die Hebamme und das nichtärztliche Pflegepersonal sowie Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln).

Voraussetzung ist, dass sich die Versicherte in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 107 Abs. 1, § 108) oder in einer anderen Vertrags-(Entbindungs-)Einrichtung der Krankenkasse aufhält.

Das Leistungsspektrum beinhaltet nach der Entbindung auch Unterkunft, Pflege und Verpflegung für den gesunden Säugling (Näheres: vgl. Rz. 14).

Das Krankenhaus rechnet seine Vergütung bei nebenher bestehenden Erkrankungen gemäß der Diagnosis Related Groups (DRG) auf der Basis des höchsten Ressourcenverbrauchs ab. Das DRG-System ist ein pauschalisierendes Abrechnungssystem, bei dem stationäre Versorgungsformen weitestgehend unabhängig von der Verweildauer des Patienten über Fallpauschalen abgerechnet werden. Mit der Pauschale werden dann von der Krankenkasse alle Kosten, die innerhalb einer Verweildauer von mindestens x Tagen (untere Grenzverweildauer) und höchstens x Tagen (obere Grenzverweildauer) entstehen, abgegolten. Sollte die Verweildauer im Einzelfall die untere Grenzverweildauer unterschreiten, erfolgt ein Abschlag; bei Überschreiten der oberen Grenzverweildauer erfolgt dagegen ein Zuschlag auf den jeweiligen DRG-Betrag. Zu- und Abschläge sind als Bewertungsrelationen pro Tag definiert, sodass sich der jeweilige Betrag aus der Multiplikation der relevanten Tage und der Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert ergibt.

Rz. 13

Zu den Inhalten einer stationären Entbindung i. S. d. § 24f zählt auch die Anwesenheit einer Hebamme, die die Mutter und den Säugling betreut. Ist in der stationären Einrichtung keine fest angestellte Hebamme erreichbar, hat sie eine freiberufliche Beleghebamme hinzuzuziehen. In diesem Fall hat die Krankenkasse die Gebühren für die von der Beleghebamme erbrachten Leistungen unmittelbar an sie zu zahlen. Eine Abrechnung über das Krankenhaus ist in diesen Fällen mit befreiender Wirkung nur mit Zustimmung der Beleghebamme möglich (BGH, Urteil v. 28.2.1961, VII ZR 174/59).