Sommer, SGB V § 295 Übermittlungspflichten, Verpflichtun ... / 2.8 Art und Weise der Datenübermittlung (Abs. 4)

Rz. 26

Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen und medizinischen Versorgungszentren übermitteln die für die Abrechnung der Leistungen notwendigen Angaben den Kassenärztlichen Vereinigungen im Wege elektronischer Datenübertragung (Satz 1). Dafür können das sichere Übermittlungsverfahren nach § 311 Abs. 6 über die Telematikinfrastruktur oder alternativ maschinell verwertbare Datenträger genutzt werden. Das Nähere regelt die Kassenärztliche Bundesvereinigung (Satz 2).

Rz. 27

Die Norm enthält verbindliche Vorgaben zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach Abs. 1 Satz 5 (ICD) sowie von Prüfmaßstäben (Satz 3). Für die erstmalige Regelung ist eine Frist bis zum 30.6.2020 gesetzt, die mit Wirkung zum 1.1.2022 in Kraft treten soll. Sie ist anschließend jährlich zu aktualisieren (Satz 4). Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat sich dazu mit dem GKV-Spitzenverband, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem BfArM für die Abrechnung und Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen ins Benehmen zu setzen. Geregelt ist, für welche Leistungserbringer im Rahmen der sektorenübergreifenden Versorgung und im Rahmen von Selektivverträgen die verbindlichen Regelungen zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel sowie die Prüfmaßstäbe Anwendung finden (BT-Drs. 19/8351 S. 216). Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat gegenüber den nach Satz 3 zu Beteiligenden

• das Verfahren nachvollziehbar und transparent zu begründen,
• die Anforderungen für die Zertifizierung von Software, Softwareteilen und Komponenten nach Satz 6 darzulegen und
• die Erläuterungen auf ihrer Internetseite zu veröffentlichen.

Dabei ist insbesondere schriftlich oder elektronisch zu begründen, weshalb Anmerkungen aus Stellungnahmen nicht oder nur teilweise berücksichtigt wurden und welcher Entscheidungsprozess der Auswahl einbezogener Diagnosen sowie Prozeduren zugrunde lag. Mit dem gleichen Ziel hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung darüber hinaus schriftlich oder elektronisch darzulegen, welche Vorgaben der aktualisierten Regelungen und Prüfmaßstäbe für die Zertifizierung von Software, Softwareteilen und Komponenten nach § 295 Abs. 4 Satz 6 vorausgesetzt werden (Anforderungskatalog). Die Erläuterungen zum Verfahren sowie zu den Vorgaben für die Zertifizierung sind auf der Internetseite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zu veröffentlichen.

Rz. 28

Neben den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern sind auch die in §§ 27b Abs. 3, 73b, 76 Abs. 1a, 116, 116a, 116b Abs. 2, §§ 117 bis 119, 119c, 120 Abs. 1a, §§ 121a, 137f, 140a sowie § 115b genannten Leistungserbringer von der Regelung erfasst (Satz 5, 6). Zur Stärkung der Manipulationsresistenz sollen Regelungen und Prüfmaßstäbe zur Kodierung und die Kontrolle ihrer softwaretechnischen Anwendung im Rahmen der Zertifizierung durch die KBV auch für weitere Leistungserbringer nach der gesetzlichen Regelung z. B. im Rahmen von Selektivverträgen und für Leistungen in sektorenübergreifenden Versorgungsformen, wie z. B. dem ambulanten Operieren, gelten (BT-Drs. 19/6337 S. 142). Dies schließt entsprechende Altverträge z. B. nach § 73c, § 116b und § 140a mit ein. Im Hinblick auf eine zunehmende sektorenübergreifende Vernetzung und Kooperation ist eine Harmonisierung der Kodierung in den verschiedenen Sektoren anzustreben, mit dem Ziel Interoperabilität zu erreichen. Bei der Festlegung der ambulanten Regelungen und Prüfmaßstäbe zur Kodierung sind daher die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) im stationären Bereich zu berücksichtigen.

Rz. 29

Die Vorgabe von verbindlichen Regelungen zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel sowie von Prüfmaßstäben und die jährliche Aktualisierung sind im Einvernehmen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu beschließen (Satz 7). Die KBV ist verpflichtet, in Ergänzung zu der in Abs. 1b Satz 8 vorgesehenen Erweiterung der ärztlichen Übermittlungspflichten um die von der Vertragstransparenzstelle nach § 293a dafür jeweils vergebene Vertragsnummer nach § 293a Abs. 1 Satz 4 auch die entsprechende softwaregestützte Umsetzung zu zertifizieren. Im Hinblick auf eine zunehmende sektorenübergreifende Vernetzung und Kooperation ist eine Harmonisierung der Kodierung insbesondere an der Schnittstelle des ambulanten und stationären Bereichs von hoher Bedeutung (BT-Drs. 19/8351 S. 216). Die Harmonisierung verfolgt das Ziel, vergleichbare Fälle unabhängig vom jeweiligen Leistungserbringer an der Schnittstelle auch gleich zu kodieren. Um eine zielgerichtete Harmonisierung der verbindlichen Regelungen zur Vergabe und Übermittlung von Schlüsseln sowie der Prüfmaßstäbe mit den Deutschen Kodierrichtlinien zu ermöglichen, soll daher die Deutsche Krankenhausgesellschaft stärker eingebunden werden.