Sommer, SGB V § 43c Zahlungsweg / 2.1 Zuzahlungen (Abs. 1)

Rz. 4

Die Regelungen über die Zuzahlung verfolgen den Zweck, den Krankenkassen über die Beiträge hinaus anhand des konkreten Maßstabs der Inanspruchnahme der Leistungen ergänzende Finanzierungsmittel zur Verfügung zu stellen und hierdurch das Kostenbewusstsein der Versicherten zu stärken (BSG, Urteil v. 15.12.2015, B 1 KR 14/15 R, m. w. N.). Erfasst sind alle Zahlungen (die zum 1.1.2013 entfallene Praxisgebühr nach § 28 Abs. 4 fiel nicht hierunter), die der Versicherte im Leistungsrecht in Form einer Eigenbeteiligung zu erbringen hat. Beitragsansprüche gehören nicht dazu. § 43c Abs. 1 findet unter Beachtung dieser Zielsetzung dann Anwendung, wenn der Leistungserbringer einen Anspruch auf sein Entgelt ausschließlich gegen die Krankenkasse und ferner keinen eigenen Vergütungsanspruch gegen den Versicherten hat. Inhaberin des Zahlungsanspruchs gegen den Versicherten hinsichtlich des Eigenanteils darf hingegen nur die Krankenkasse sein (vgl. BSG, SozR 3-2400 § 76 Nr. 1; SozR 3-2500 § 231 Nr. 2). Leistungserbringer i. S. d. Vorschrift sind die im 4. Kapitel (§§ 69ff.) genannten Personen und Einrichtungen. Somit werden folgende Zuzahlungspflichten von Abs. 1 erfasst:

• stationäre Behandlung in einer Vorsorgeeinrichtung (§ 23 Abs. 6),
• medizinische Vorsorge für Mütter und Väter (§ 24 Abs. 3),
• Versorgung mit empfängnisverhütenden Mitteln (§ 24a Abs. 2 i. V. m. § 31 Abs. 3),
• Arznei- und Verbandmittel (§ 31 Abs. 3, 4),
• Heilmittel (§ 32 Abs. 2),
• stationäre medizinische Rehabilitationsleistungen (§ 40 Abs. 5 bis 7),
• medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter (§ 41 Abs. 3).

Rz. 5

Der Kostenanteil des Versicherten bei künstlicher Befruchtung (§ 27a Abs. 2 Satz 3), kieferorthopädischer Behandlung und Zahnersatz (§ 29 Abs. 2 Satz 1 und §§ 55, 56) im Rahmen der Eigenverantwortung fällt nicht darunter, da insofern der jeweilige Leistungserbringer und nicht die Krankenkasse einen Vergütungsanspruch gegen den Versicherten hat. Die Krankenkasse zahlt nur ihren Kostenanteil. Der Eigenanteil des Versicherten bei Fahrtkosten nach § 60 wird ebenfalls nicht von § 43c erfasst. Allerdings ist für die Zuzahlung bei Fahrtkosten zu differenzieren: Wird für die Fahrt ein Beförderungsunternehmen in Anspruch genommen, hat dieses einen eigenen Anspruch gegen den Versicherten. Anderes gilt hingegen bei Fahrten, die von Rettungsdiensten erbracht werden. Hier übernimmt die Krankenkasse die Fahrtkosten in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden je Fahrt übersteigenden Betrages (vgl. Komm. zu § 61).

Rz. 6

Die Krankenkasse und nicht der Leistungserbringer zieht ferner die Zuzahlungen von dem Versicherten ein für die häusliche Krankenpflege (§ 37 Abs. 5), Soziotherapie (§ 37 Abs. 3) und Haushaltshilfe (§ 38 Abs. 5). Die Regelung zur Zuzahlung für Hilfsmittel nach § 33 Abs. 8, nach der sich der Vergütungsanspruch der Leistungserbringer um die Zuzahlung verringert, geht der Regelung in § 43c Abs. 1 vor.