Sommer, SGB V § 52 Leistungsbeschränkung bei Selbstversc ... / 2.2.4.1 Berechnung der Rückforderung bei den Kosten der Krankenbehandlung

Rz. 17

In den Fällen des § 52 Abs. 1 und Abs. 2 hat sich der Versicherte in angemessener Höhe an den Kosten der Krankenbehandlung (§§ 27 bis 43) zu beteiligen. Der Gesetzgeber hat den Begriff "angemessene Kostenbeteiligung" gesetzlich nicht definiert. Daher haben die Spitzenverbände der Krankenkassen in Ihrem GR vom 9.3.2007 zu § 52 SGB V, Tit. 5, bestimmt, dass bei der Angemessenheit der Kostenbeteiligung die Höhe der Leistungsaufwendungen, die finanzielle Leistungsfähigkeit des Versicherten und seine Unterhaltsverpflichtungen zu berücksichtigen sind. Damit die gesetzlichen Krankenkassen jedoch nach den gleichen Grundsätzen die Entscheidung der Kostenbeteiligung und die Ermessensentscheidung homogen treffen, wurde die "Angemessenheit" der Kostenbeteiligung unter TOP 6 in der Besprechung der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Leistungsrecht am 22./23.1.2008 (Wege zur Sozialversicherung – WzS 2008 S. 179) mit folgendem Ergebnis thematisiert:

"Die Spitzenverbände der Krankenkassen stellen fest, dass jeder Fall nach § 52 Abs. 2 SGB V individuell zu regeln ist. Hierbei hat die Krankenkasse eine Ermessensentscheidung zu treffen. Ungeachtet der damit verbundenen Schwierigkeiten besteht die Notwendigkeit, die betreffenden Versicherten über ihren zu erwartenden Kostenanteil zu informieren. Die Spitzenverbände der Krankenkassen halten es für vertretbar, dass von den Versicherten grundsätzlich ein 50 %-iger Eigenanteil an den Behandlungs- und Nebenkosten gefordert wird, soweit nicht auf Grund der der Krankenkasse bereits bekannten Verhältnisse ein anderer Prozentsatz angemessen erscheint. "

"Bedarf es einer anderen Entscheidung über die Höhe des Eigenanteils des Versicherten, kann diese unter Berücksichtigung der nachstehenden Hinweise getroffen werden."

1. Bestimmung einer kalenderjährlichen (nicht behandlungsbezogenen) Zumutbarkeitsgrenze für außergewöhnliche Belastungen entsprechend § 33 Abs. 3 EStG. Dementsprechend beträgt die jährliche Zumutbarkeitsgrenze bei einem Einkommen von

a) bis 15.340,00 EUR

5 % des Einkommens Alleinstehender ohne Kinder,

4 % des Einkommens Verheirateter ohne Kinder,

2 % des Einkommens Versicherter mit ein oder zwei Kindern,

1 % des Einkommens Versicherter mit drei oder mehr Kindern;

b) über 15.340,00 EUR bis 51.130,00 EUR

6 % des Einkommens Alleinstehender ohne Kinder,

5 % des Einkommens Verheirateter ohne Kinder,

3 % des Einkommens Versicherter mit ein oder zwei Kindern,

1 % des Einkommens Versicherter mit drei oder mehr Kindern;

c) über 51.130,00 EUR

7 % des Einkommens Alleinstehender ohne Kinder,

6 % des Einkommens Verheirateter ohne Kinder,

4 % des Einkommens Versicherter mit ein oder zwei Kindern,

2 % des Einkommens Versicherter mit drei oder mehr Kindern.

2. Eine fallbezogene Deckelung der Zumutbarkeitsgrenze erfolgt nicht.

3. Bei der Ermittlung des maßgeblichen Einkommens wird entsprechend § 62 Abs. 2 S. 1 SGB V das Einkommen des Mitgliedes und ggf. des Ehegatten bzw. Lebenspartners im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes und der haushaltsangehörigen Kinder zugrunde gelegt, welches auch bei der Anwendung der Härtefallregelung des § 62 SGB V zu berücksichtigen ist (vgl. Gemeinsames Rundschreiben „Einnahmen zum Lebensunterhalt“). Demgemäß werden auch SGB II- und SGB XII-Leistungen in ihrer tatsächlichen Höhe berücksichtigt (§ 62 Abs. 2 S. 5 und 6 SGB V bleibt unbeachtlich). Eine Ermittlung und Berücksichtigung von eventuellem Vermögen erfolgt nicht. Zum Ansatz gelangt das Vorjahreseinkommen, sofern nicht bei negativer Entwicklung das aktuelle Einkommen zu ermitteln und heranzuziehen ist.

Hinsichtlich des Versagens bzw. der Rückforderung von Krankengeld sprechen sich die Spitzenverbände für eine Anlehnung an § 54 Abs. 4 SGB I aus, d. h., das Krankengeld kann oberhalb der Pfändungsfreigrenze versagt bzw. zurückgefordert werden; bei im gleichen Monat bezogenen anderen Einkünften wie z. B. Arbeitsentgelt ggf. also in voller Höhe.

Dazu ist anzumerken:

1. Anlass für die Besprechung am 22./23.1.2008 war die Einführung des § 52 Abs. 2. Allerdings enthält nicht nur § 52 Abs. 2, sondern auch Abs. 1 den Terminus "in angemessener Höhe". Das Besprechungsergebnis ist nach Sinn und Zweck somit auch bei Abs. 1 anzuwenden.

2. Entsprechend dem Besprechungsergebnis kann die Krankenkasse von dem in § 52 erfassten Versicherten für die Dienst- und Sachleistungen eine Erstattung in Höhe von 50 % der berücksichtigungsfähigen Krankenbehandlungskosten verlangen. Sind die entstandenen Kosten nicht so hoch (vgl. folgendes Beispiel 1), erübrigt sich i. d. R. die Berechnung der prozentualen Zumutbarkeitsgrenze. Sind die Kosten dagegen so hoch, dass der Versicherte unzumutbar belastet werden könnte (in der Anhörung werden Zahlungs- bzw. Unterhaltsprobleme begründet; vgl. folgendes Beispiel 2), liegt es im Ermessen der Krankenkasse (= "rechtsfehlerfreies Ermessen"), zur Deckelung des 50 %-igen Erstattungsanspruchs die im Besprechungsergebnis erwähnte prozentuale Belastungsgrenze anzuwenden. Die Heranziehung der in § 33 Abs. 3 Satz...