Sommer, SGB V § 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung / 2.11.7 Zurückbehaltungsrecht der Krankenkassen

Rz. 66

Wenn die KV oder KZV ihren Sicherstellungsauftrag aus Gründen, die sie selbst zu vertreten hat, nicht erfüllt, können die betroffenen Krankenkassen nach Abs. 1 Satz 2 die in den Gesamtverträgen nach § 85 oder § 87a vereinbarten Vergütungen teilweise zurückbehalten. Ein solcher Grund könnte z. B. gegeben sein, wenn eine KV die nach Abs. 1a vorgeschriebenen Terminservicestellen für angemessene und zeitnahe Facharzttermine bis zum 23.1.2016 nicht einrichtet bzw. diese Terminservicestellen ihre Tätigkeit nicht aufnehmen. Bei einer KZV müsste aber ein anderer Grund vorliegen, weshalb sie ihren Sicherstellungsauftrag nicht erfüllt, weil sie nach Abs. 1a Satz 12 von Terminservicestellen nicht betroffen ist. Das teilweise Zurückbehaltungsrecht der vereinbarten Vergütungen sollte jedenfalls die Position der Krankenkassen gegenüber der KV/KZV stärken.

Die Einzelheiten zum teilweisen Zurückbehaltungsrecht in der vertragsärztlichen Versorgung haben die KBV und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen im § 54 Abs. 3 BMV-Ä geregelt. Danach setzt das Zurückbehaltungsrecht eine schuldhafte, noch andauernde und erhebliche Verletzung des Sicherstellungsauftrags voraus. Die Krankenkasse muss konkret benennen, in welcher Weise und in welchem Umfang die KV ihrem Sicherstellungsauftrag nicht nachgekommen ist und in welcher Höhe sie beabsichtigt, die vereinbarte Vergütung teilweise zurückzubehalten. Die Höhe der zurückbehaltenen Gesamtvergütung muss dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit entsprechen. Die Krankenkasse hat ihre Absicht der KV anzukündigen und ihr eine Frist von 4 Wochen einzuräumen, dazu Stellung zu nehmen bzw. für Abhilfe zu sorgen. Eine kürzere Frist ist zulässig, wenn die Versorgung des überwiegenden Teils der betroffenen Versicherten der Krankenkasse gefährdet ist. Hilft die KV der angezeigten Verletzung des Sicherstellungsauftrags ab, entfällt das Recht zur Ausübung der Zurückbehaltung. Ist keine Abhilfe erfolgt und liegt auch unter Berücksichtigung der Stellungnahme der KV eine schuldhafte Pflichtverletzung vor, kann die Krankenkasse Teile der Gesamtvergütung in der angezeigten Höhe einbehalten.. Nach Abstellung der Verletzung des Sicherstellungsauftrags sind die zurückbehaltenen Beträge an die KV auszuzahlen. Bei unrechtmäßiger Ausübung des Zurückbehaltungsrechts zahlt die Krankenkasse ab dem Zeitpunkt der Zurückbehaltung Verzugszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz; es können abweichende gesamtvertragliche Regelungen getroffen werden. Soweit der Krankenkasse durch die Pflichtverletzung der KV Schäden entstanden sind, können sich daraus ergebende Ansprüche mit den auszuzahlenden Beträgen verrechnet werden; auch dazu können abweichende gesamtvertragliche Regelungen vereinbart werden.

Im BMV-Z sind bisher keine Einzelheiten zum Zurückbehaltungsrecht der Krankenkassen geregelt worden. Allerdings sind die Sicherstellungsprobleme in der vertragszahnärztlichen Versorgung auch grundlegend anders zu werten als in der vertragsärztlichen Versorgung (vgl. bereits Rz. 7).