Sommer, SGB XI § 114 Qualitätsprüfungen / 2.5 Anlass- und Wiederholungsprüfungen

Rz. 12

Anlassprüfungen sind Einzelfallprüfungen, deren Durchführung bei hinreichenden Anhaltspunkten für Qualitätsdefizite in Pflegeeinrichtungen erfolgt. Dem Prüfgegenstand und Prüfumfang nach handelt es sich bei dieser Prüfung – über den konkreten Anlass der Prüfung hinausgehend – um eine Vollprüfung mit dem Schwerpunkt Ergebnisqualität (Abs. 4 Satz 1). Vor der Erteilung eines Prüfauftrages zur Durchführung einer Anlassprüfung haben die Landesverbände der Pflegekassen prüfungsrelevante Beschwerden oder Hinweise auf deren Stichhaltigkeit zu prüfen (für den Bereich der stationären Pflege vgl. Ziff. 3 Abs. 1 Satz 3 der Qualitätsprüfungs-Richtlinien des GKV-Spitzverbandes v. 17.12.2018).

Gibt es im Rahmen einer Anlass-, Regel- oder Wiederholungsprüfung sachlich begründete Hinweise auf eine nicht sachgerechte Pflege bei Pflegebedürftigen, auf die sich die Prüfung nicht erstreckt, sind die betroffenen Pflegebedürftigen unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen nach Abs. 4 Satz 2 einzubeziehen. Dies kommt nach der Gesetzesbegründung zu der durch das PSG I in Abs. 5 (jetzt Abs. 4) eingefügten Regelung des Satz 2 insbesondere bei folgenden Pflegesituationen in Betracht:

• freiheitseinschränkende Maßnahmen,
• Dekubitus und andere chronische Wunden,
• Ernährungsdefizite,
• chronische Schmerzen,
• Personen mit Anlage einer PEG-Sonde (Perkutane endoskopische Gastrostomie),
• Personen mit Blasenkatheter.

Sachlich begründet sind im Übrigen alle Hinweise, die nicht offensichtlich unbegründet sind (vgl. im Einzelnen BT-Drs. 18/1798 S. 40). Die Prüfung ist nach Abs. 4 Satz 3 als Anlassprüfung durchzuführen. Damit wird ermöglicht, dass die Ergebnisse aller in die Prüfung einbezogenen Personen bei der Darstellung der Qualität im Transparenzbericht zu berücksichtigen sind (vgl. BT-Drs. 18/1798 S. 40).

Rz. 13

Werden bei einer Regelprüfung oder Anlassprüfung Qualitätsdefizite festgestellt, kann nach Abs. 4 Satz 4 von den Landesverbänden der Pflegekassen eine Wiederholungsprüfung veranlasst werden. Die Entscheidung über die Durchführung einer solchen Prüfung steht in deren Ermessen und dient der Überprüfung, ob die in einem Maßnahmebescheid gemäß § 115 Abs. 2 festgestellten Qualitätsmängel entsprechend den hierzu angeordneten Maßnahmen von der betroffenen Pflegeeinrichtung fristgerecht beseitigt worden sind.

Durch das PSG II gestrichen wurde demgegenüber mit Wirkung zum 1.1.2016 die nach altem Recht für die Pflegeeinrichtung bestehende rechtliche Option eines eigenen Antrags auf Durchführung einer Wiederholungsprüfung. Soweit hieran auch künftig ein berechtigtes Interesse der Pflegeeinrichtung bestehen sollte, können die Landesverbände der Pflegekassen diesem Anliegen nach Auffassung des Gesetzgebers im Rahmen einer verfassungskonformen Reduzierung des ihnen bezüglich einer Wiederholungsprüfung zukommenden Entscheidungsermessens ausreichend Rechnung tragen (so im Ergebnis BT-Drs. 18/1798 S. 105).

Rz. 14

Während die früheren Fassungen des Abs. 5 der Vorschrift bis zum 31.12.2015 im Falle der Wiederholungsprüfung eine Kostenregelung zulasten der Pflegeeinrichtung vorsahen, so wurde diese Regelung einer Forderung der Länder nachkommend durch das PSG II v. 21.12.2016 mit Wirkung zum 1.1.2016 aufgehoben (zu den Gründen vgl. BT-Drs. 18/5926 S. 105). Die Kosten der Qualitätsprüfungen werden damit auch in Fällen einer Wiederholungsprüfung künftig durch den MDK getragen, der von den Krankenkassen und Pflegekassen jeweils hälftig umlagefinanziert wird (vgl. hierzu im Einzelnen Weber, in: Udsching/Schütze, SGB XI, 5. Aufl., § 114 Rz. 16).