Rz. 2
Abs. 1 Satz 1 enthält eine Legaldefinition für den Begriff der Pflegevergütung. Danach ist die Pflegevergütung die leistungsgerechte Vergütung für die allgemeinen Pflegeleistungen. Sie wird an beide Gruppen von Pflegeeinrichtungen i. S. v. § 71 Abs. 1 und 2 erbracht, also an Pflegeheime wie Pflegedienste. Leistungserbringer i. S. d. § 77 unterfallen nicht dem Regelungsbereich des § 82. Voraussetzung für die Erbringung der Pflegevergütung ist, dass es sich bei dem Pflegeheim bzw. dem Pflegedienst um eine zugelassene Einrichtung handelt. Zugelassene Einrichtungen sind nach § 72 Abs. 1 Satz 1 solche, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht. In dem Versorgungsvertrag sind nach Maßgabe von § 72 Abs. 1 Satz 2 Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen i. S. d. § 84 Abs. 4 festzulegen, die von der Pflegeeinrichtung während der Dauer des Vertrages für die Versicherten zu erbringen sind.
Rz. 3
Die Pflegevergütung selbst ist ebenfalls Gegenstand vertraglicher Vereinbarung. Einzelheiten bestimmen die §§ 84 ff. für den Bereich der stationären und §§ 89 f. für das Gebiet der ambulanten Pflege. Sowohl die allgemeine Vorschrift des § 82 Abs. 1 Satz 1 als auch im Besonderen § 84 Abs. 2 Satz 1 für die stationären Pflegeleistungen einerseits und § 89 Abs. 1 Satz 2 für die ambulanten Pflegeleistungen andererseits weisen dabei darauf hin, dass die Vergütung leistungsgerecht auszufallen hat.
Die Entgelte, welche Heimbewohner oder ihre Kostenträger an die Pflegeheime zu entrichten haben, werden gemäß § 84 Abs. 1 als Pflegesätze bezeichnet. Eine entsprechende besondere Terminologie findet sich in § 89 für die Vergütung ambulanter Pflegeleistungen nicht.
Verzichtet eine zugelassene Pflegeeinrichtung auf eine vertragliche Regelung der Pflegevergütung oder kommt eine solche Regelung nicht zustande, kann sie gemäß § 91 Abs. 1 den Preis für ihre ambulanten oder stationären Leistungen unmittelbar mit dem Pflegebedürftigen vereinbaren.
Rz. 4–9
(unbesetzt)
Rz. 10
Mit dem 1. SGB XI ÄndG v. 14.6.1996 wurde dem Abs. 1 Satz 2 hinzugefügt mit dem Inhalt, dass bei stationärer Pflege die medizinische Behandlungspflege und die soziale Betreuung eingeschlossen seien und über die Pflegevergütung (Pflegesätze) finanziert würden. Ab dem 1.4.2007 war die medizinische Behandlungspflege nur noch umfasst, soweit kein Anspruch nach § 37 SGB V bestand. Ein Anspruch auf Leistungen der medizinischen Behandlungspflege durch die Krankenkasse besteht nach § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V in Fällen, in denen auf Dauer (mindestens für 6 Monate) ein besonders hoher Bedarf anfällt. In Folge der Einführung des Begriffes der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c SGB V durch das GKV-IPReG v. 23.10.2020 war eine redaktionelle Anpassung in Abs. 1 Satz 3 erforderlich (BT-Drs. 19/19368, S. 43). Außerklinische Intensivpflege wird dann erbracht, wenn ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege besteht, etwa die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich ist (§ 37c Abs. 1 Satz 2 SGB V). Nach der Definition in § 1 Abs. 7 Satz 3 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (Häusliche Krankenpflege-Richtlinie) soll dies insbesondere dann gegeben sein, wenn behandlungspflegerische Maßnahmen in ihrer Intensität oder Häufigkeit unvorhersehbar am Tag und in der Nacht erfolgen müssen oder die Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes am Tag und in der Nacht erforderlich ist. Es handelt sich mithin um den Personenkreis, der auch nach altem Recht bei Unterbringung in zugelassenen Pflegeeinrichtungen, die Leistungen im Sinne des § 43 SGB XI erbringen, ausnahmsweise Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 hatte (BT-Drs. 19/19368, S. 27). In diesen Fällen bleibt es bei der Einbeziehung der notwendigen Behandlungspflege in die Pflegevergütung.
§ 43 Abs. 2 Satz 1 bestimmt, dass die Pflegekasse bei vollstationärer Pflege – bis zu einem Höchstbetrag – nicht nur die pflegebedingten Aufwendungen übernimmt, sondern darüber hinaus die Aufwendungen der sozialen Betreuung und ggf. zudem die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege.
Die Pflegesätze für stationäre Pflegeleistungen sind gemäß § 84 Abs. 2 Satz 2 nach Versorgungsaufwand entsprechend den 5 Pflegegraden einzuteilen.
Die Pflegekasse übernimmt für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 bei vollstationärer Pflege nach Maßgabe des § 43 Abs. 2 die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der Behandlungspflege und die der Betreuung im Grundsatz pauschal i. H. v. 770,00 EUR monatlich für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2, i. H. v. 1.262,00 EUR monatlich für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3, i. H. v. 1.775,00 EUR monatlich für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 und i. H. v. 2.005,00 EUR monatlich für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung w...