Tagespflegeeltern (Bewerberfragebogen)

Kurzbeschreibung

Anhand des Fragebogens erhält das Jugendamt grundsätzliche Informationen von Eltern, die für eine Tagespflege in Frage kommen. Abgefragt wird neben den eigenen Familienverhältnissen u. a. der gewünscht Umfang der Betreuung, Größe der Wohnung, Freizeitinteressen oder bestehende Erkrankungen.

Bewerberfragebogen

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(Ort) ...

	Tagespflegebewerberin	Tagespflegebewerber
Zuname
Geburtsname
Vorname
geb. am
Geburtsort
Kreis
Konfession
Staatsangehörigkeit
Anschrift
Telefon
Schulabschluss
erlernter Beruf
ausgeübter Beruf Arbeitgeber
Raucher ja/nein

Kinder

Name, Vorname	geb. am	jetziger Aufenthalt
1.
2.
3.
4.
...

Die Kinder besuchen folgende Kindergärten/Schulen ...

In unserer Familiengemeinschaft leben außerdem noch:

Name, Vorname	geb. am	Verwandtschaftsverhältnis/ Bekanntschaft
...
...

Ist ein Familienangehöriger vorbestraft? ...

Dauerhafte Erkrankung eines Familienmitgliedes? ...

Haben Sie ein Haustier? Wenn ja, welches? ...

Mietwohnung [ ] Eigenheim [ ]

bestehend aus: ... gesamt qm: ...

erreichbare Spielmöglichkeiten außerhalb des Hauses: ja [ ] nein [ ]

Freizeitinteressen:

Wir möchten ein Tagespflegekind betreuen, weil: ...

Es gibt Kinder, die in ihrer Entwicklung gestört oder verzögert sind. Wie stehen sie zur Aufnahme eines solchen Kindes?

positiv [ ] negativ [ ]

Mit der Aufnahme eines Kindes verändert sich Ihr Lebensrhythmus. Habe Sie sich hierzu Gedanken gemacht?

...

An welchen Wochentagen möchten Sie ein Kind betreuen?

[ ] Mo [ ] Di [ ] Mi [ ] Do [ ] Fr [ ] Sa [ ] So

Wie viele Stunden täglich? ... Vormittag/Nachmittag/Abend

Würden Sie das Kind auch außerhalb der festgelegten Zeiten nach Absprache und gegen Sondervergütung betreuen (abends, über Nacht, bei Fortbildung der Eltern, bei Krankheit der Eltern)?

ja [ ] nein [ ] Wenn ja, wann: ...

Alter und Geschlecht des Tageskindes:

bis 2 Jahre [ ] 3 Jahre – 6 Jahre [ ] älter [ ] Mädchen [ ] Junge [ ]

Wären Sie bereit, das Kind zum Kindergarten, zur Schule o. Ä. zu bringen und/oder abzuholen?

ja [ ] nein [ ]

Planen Sie, die Tagespflege langfristig auszuüben?

ja [ ] nein [ ]

Über welchen Zeitraum möchten Sie Tagespflege ausüben?

...

Haben Sie in der Vergangenheit u. U. qualifizierte Lehrgänge besucht, in denen Sie vertiefte Kenntnisse zu Anforderungen in der Kindertagespflege erwerben konnten? Falls nein, ist dies ggf. in anderer Weise geschehen?

ja [ ] nein [ ]

...

Haben Sie sich auch bei einer anderen Vermittlungsstelle beworben? Wenn ja, bei welcher? ...

Bemerkungen: ...

Ich/Wir werden das Jugendamt der Stadt ... unverzüglich über folgende Änderungen unterrichten:

• Betreuungszeiten
• Zeiten, in denen das Kind nicht durch mich/uns betreut werden kann/Umzug
• Beendigung des Tagespflegeverhältnisses

Ich/Wir verpflichten uns, überzahltes Pflegegeld zurückzuzahlen.

Bei der Vermittlung eines Kindes werden wir persönliche Angaben von dem Kind und der Herkunftsfamilie von Seiten der Vermittlungsstelle und evtl. anderer Stellen erfahren. Wir verpflichten uns, diese Angaben an Dritte nicht weiterzugeben (vgl. SGB X, Schutz der Sozialdaten: §§ 67 ff. SGB X, insbesondere § 78 SGB X).

Die hier abgefragten Daten werden freiwillig gegeben.

..., den ...

...	...
(Unterschrift der Tagespflegebewerberin)	(Unterschrift des Tagespflegebewerbers)