Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. neue Behandlungsmethode. Liposuktion zur Behandlung eines Lipödems. derzeit mangels positiver Empfehlung des G-BA weder ambulanter noch stationärer Behandlungsanspruch. kein Ausnahmefall des Systemversagens. keine Erstattung von Prozesskostenhilfe für PKH-Bewilligungs- oder Beschwerdeverfahren
Orientierungssatz
1. Ein Anspruch auf die neue Behandlung der ambulanten ärztlichen Liposuktion zu Lasten der GKV kommt nicht in Betracht, solange der G-BA die neue Methode der Fettabsaugung nicht positiv empfohlen hat (vgl BSG vom 10.5.2012 - B 1 KR 78/11 B = SozR 4-2500 § 140f Nr 1) oder eine Ausnahmefall vorliegt, in dem die positive Empfehlung entbehrlich ist (vgl BSG vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R = SozR 4-2500 § 13 Nr 19 RdNr 13ff).
2. Der hier allein in Betracht kommende Ausnahmefall des Systemversagens setzt voraus, dass das Verfahren vor dem G-BA trotz Erfüllung der für eine Prüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde (vgl BSG vom 7.11.2006 - B 7 KR 24/06 R = BSGE 97/190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12 RdNr 17ff).
3. Auch anlässlich des zwischenzeitlichen Beschlusses des G-BA vom 22.5.2014, den Antrag der Patientenvertretung nach § 140f SGB 5 vom 20.3.2014 auf Bewertung der Liposuktion bei Lipödem gemäß § 135 Abs 1 SGB 5 und § 137c SGB 5 anzunehmen, das diesbezügliche Beratungsverfahren einzuleiten und den Unterausschuss Methodenbewertung mit der Durchführung der Bewertung zu beauftragen, ist von keinem Systemmangel auszugehen (vgl LSG Erfurt vom 6.8.2014 - L 6 KR 645/14 B).
4. Es ist auch kein Systemmangel darin zu sehen, dass aufgrund der Erfolglosigkeit einer von der Krankenkasse bezahlten Kompressionstherapie im System der Behandlungsmöglichkeiten der vertragsärztlichen Versorgung letztlich wirksame Behandlungsmöglichkeiten nicht existieren (vgl BSG vom 10.5.2012 - B 1 KR 78/11 B aaO).
5. Solange ein wissenschaftlicher Beleg der Wirksamkeit der Liposuktion zur Behandlung eines Lipödems fehlt, so kommt auch im Rahmen einer vollstationären Krankenhausbehandlung die Erbringung diese Behandlungsmethode zu Lasten der GKV nicht in Betracht (vgl zB LSG Stuttgart vom 27.4.2012 - L 4 KR 595/11).
6. Weder für das PKH-Bewilligungsverfahren noch für ein sich ggf anschließendes Beschwerdeverfahren nach § 127 Abs 2 S 2 ZPO kommt die Bewilligung von Prozesskostenhilfe in Betracht. Das gilt ungeachtet der Tatsache, dass die bei einer PKH-Beschwerde anfallende Verfahrensgebühr gemäß § 127 Abs 4 ZPO nicht zu erstatten ist (Anschluss an LSG Celle vom 5.3.2013 - L 8 SO 304/12 B, entgegen LSG Celle vom 12.1.2012 - L 15 AS 305/11).
Tenor
Die Beschwerde der Klägerin gegen den Beschluss des Sozialgerichtes Altenburg vom 25. Oktober 2012 wird zurückgewiesen.
Der Antrag auf Gewährung von Prozesskostenhilfe für das Beschwerdeverfahren wird als unstatthaft abgelehnt.
Der Beschluss kann nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden.
Gründe
I.
Die Klägerin begehrt im Hauptsacheverfahren von der Beklagten die Gewährung einer Liposuktion (Fettabsaugung) zur Behandlung eines Lipödems (Schwellung des Fettgewebes) als Sachleistung.
Die 1987 geborene Klägerin leidet an einem Lipödem und beantragte am 28. Oktober 2011 bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine Liposuktion zur Behandlung ihres Lipödems mit der Begründung, dass trotz langfristiger manueller Entlastungstherapien bisher keine signifikante Besserung der Beschwerden habe erzielt werden können.
Die Beklagte holte ein Gutachten des e.V. (MDK) vom 8. Februar 2012 ein, wonach die medizinischen Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung nicht erfüllt seien. Da die medizinische Ursache des Lipödems bis heute noch nicht hinreichend geklärt sei, gebe es keine kausale Behandlung. Zwar könne zur Reduktion des Fettgewebes auch die operative Therapie mittels Fettabsaugen (Liposuktion) eingesetzt werden. Jedoch sei diese vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) nicht als neue Behandlungsmethode empfohlen worden und somit grundsätzlich kein Leistungsgegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Die Beklagte lehnte daraufhin den Antrag mit Bescheid vom 27. Februar 2012 ab. Auf den Widerspruch der Klägerin vom 21. März 2012 zog sie ein weiteres Gutachten des MDK vom 28. April 2011 aus einem anderen Fall bei, in dem ebenfalls ausgeführt wird, dass die Ursache des Lipödems bis heute noch nicht hinreichend geklärt ist, sodass es keine kausale Behandlung gebe. Die Beklagte wies hierauf den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 11. Juni 2012 zurück.
Die Klägerin hat am 11. Juli 2012 vor dem Sozialgericht Altenburg (SG) Klage erhoben (Az.: S 4 KR 2537/12) und die Bewilligung von Prozesskostenhilfe (PKH) beantragt. Zur Begründung hat sie geltend gemacht, im Falle der Liposuktion liege ein Systemmangel vor, da die Einleitung oder Durchführung eines Verfahrens zur Beurteilung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode verzögert wird mit der Folge, dass Versic...