Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. Prüfung- und Verrechnungsfrist von sechs Monaten ab Fälligkeit der Krankenhausrechnung
Orientierungssatz
Nach den auf der Grundlage des § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5 geschaffenen Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung hat die Krankenkasse die Rechnung des Krankenhausträgers für durchgeführte stationäre Behandlungen ungekürzt innerhalb von 14 Kalendertagen nach Rechnungseingang bei der Krankenkasse zu bezahlen. Der Krankenkasse ist eine Prüfungs- und Verrechnungsfrist von sechs Monaten ab Fälligkeit der Rechnung eingeräumt. Eine Verlängerung der Frist ist gesetzlich nicht vorgesehen. Bei Versäumung der Frist zur Verrechnung ist die Rechnung ungekürzt zur Zahlung fällig. In diesem Fall ist die Krankenkasse darauf beschränkt, Klage auf Erstattung eines von ihr für streitig gehaltenen Betrags gegen den Krankenhausträger zu erheben.
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Altenburg vom 6. September 2013 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Höhe der Krankenhausvergütung.
Die Klägerin betreibt ein nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus, in dem der Familienversicherte der Beklagten T. K. (im Folgenden: Versicherter) geboren und vom 30. Mai bis 4. Juni 2008 vollstationär behandelt wurde. Als Entlassungsdiagnosen nannte die Klägerin die Hauptdiagnose ICD-10-GM P07.3 (Sonstige vor dem Termin Geborene) sowie u.a. die Nebendiagnosen ICD-10-GM Q21.1 (Vorhofseptumdefekt ≪ASD≫, angeboren) und ICD-10-GM P59.8 (Neugeborenenikterus durch sonstige näher bezeichnete Ursachen) sowie verschiedene Prozeduren.
Für die stationäre Behandlung des Versicherten setzte die Klägerin nach dem auf G-DRGs (diagnosebezogene Fallgruppen - deutsche Version) basierenden Fallpauschalen-Katalog der G-DRG-Version 2008 die G-DRG P67B (Neugeborenes, Aufnahmegewicht ≫2499 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung ≫ 95 Stunden, mit schwerem Problem oder mit anderem Problem, mehr als ein Belegungstag oder mit nicht signifikanter OR-Prozedur, mit komplizierender Diagnose) nebst Zuschlägen mit einer Vergütung von insgesamt 3.096,02 € (Rechnung vom 4. Juni 2008) an. Die Beklagte zahlte diesen Betrag und beauftragte am 2. Juli 2008 den …. (MDK) … e.V. mit der Prüfung der Plausibilität der Nebendiagnosen. In einer sozialmedizinischen Stellungnahme vom 25. September 2008 führte dieser aus, die vom Krankenhaus angegebene Nebendiagnose ICD-10-GM Q21.1 könne gutachterlich nicht bestätigt werden. Bei dem echokardiographisch nachgewiesenen Defekt im Vorhofseptum handele es sich um einen altersphysiologischen Befund. Der diagnostische Aufwand werde durch die Nebendiagnose ICD-10-GM P29.3 (Persistierender Fetalkreislauf) abgebildet. Die Nebendiagnose ICD-10-GM P59.8 könne ebenfalls nicht bestätigt werden. Zutreffend sei danach die G-DRG P67D (Neugeborener Einling, Aufnahmegewicht ≫2499 g ohne OR-Prozedur, ohne Beatmung ≫ 95 h, ohne schweres Problem, ohne anderes Problem oder ein Belegungstag). Mit Schreiben vom 13. November 2008 teilte die Beklagte der Klägerin mit, aufgrund der Abrechenbarkeit der G-DRG P67D mit einem Betrag von 737,80 € sowie Fehlern bei der Berechnung von Zu- und Abschlägen werde sie eine Verrechnung in Höhe von 2.264,35 € vornehmen. Die Verrechnung erfolgte am 30. Januar 2009.
Hiergegen wandte sich die Klägerin am 30. Januar 2009. Nach § 14 des durch die Schiedsstelle nach § 114 SGB V im Freistaat Thüringen am 24. Oktober 2003 festgesetzten Vertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Landeskrankenhausgesellschaft Thüringen e.V. und den Thüringischen Landesverbänden der Krankenkassen (im Folgenden: KHBV) könnten Einwendungen nur innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungszugang geltend gemacht werden. Das Rückforderungsschreiben vom 26. Januar 2009 liege außerhalb dieser Fristen. Die Beklagte wies die Einwände der Klägerin zurück. Der Entlassungsbericht des Krankenhauses sei erst am 18. August 2008 beim MDK eingegangen. Unterlagen, die die Kodierung der Nebendiagnose ICD-10-GM P.59.8 belegten, seien nicht vorgelegt worden, so dass eine erneute Befundanforderung notwendig geworden sei. Zeitliche Verzögerungen, die durch das Krankenhaus entstanden seien, könnten ihr nicht angelastet werden. Weiterhin verweise sie auf ihr Schreiben vom 13. November 2008. Die Klägerin führte hierzu aus, die Rechnung sei am 24. Juni 2008 versendet worden, so dass der Eintritt der Fälligkeit auf den 10. Juli 2008 zu datieren sei. Folglich hätte eine Verrechnung bis spätestens 10. Januar 2009 erfolgen müssen; die Verrechnung sei jedoch erst am 30. Januar 2009 erfolgt. Das Schreiben vom 13. November 2008 habe sie erst am 26. Januar 2009 erhalten. Die Überschreitung der Verrechnungsfrist liege in der Sphäre der Beklagten.
Am 1. September 2010 hat di...
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