Das Bundessozialgericht hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass vom Erlaubnisvorbehalt der MVV-RL abzuweichen ist, wenn ein Systemversagen festzustellen ist. Dann ergibt sich trotz fehlender Empfehlung ein Leistungsanspruch gegen die Krankenkasse.[1]
Ein Systemversagen ist anerkannt, wenn
- der G-BA untätig ist und ein Verfahren nicht, nicht fristgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchführt wurde und
- es auf eine objektiv willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist[2] oder
- ein Beschluss des G-BA gegen höherrangiges Recht verstößt.
In solchen Fällen ist die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der MVV-RL rechtswidrig unterblieben.
Kostenerstattung
Versicherte haben einen Anspruch auf Kostenerstattung gegen ihre Krankenkasse, wenn Qualität und Wirtschaftlichkeit der aufgrund des Systemversagens selbst beschafften Maßnahme dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, der sich in zuverlässigen wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen niedergeschlagen hat.[3]
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