Vereinbarung über eine einheitliche und nachprüfbare Dokumentation zum Vorliegen der Voraussetzungen der Übergangspflege gemäß § 39e Absatz 1 SGB V

Präambel

Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz - GVWG) vom 11.07.2021 wurde mit § 39e SGB V die Möglichkeit für Übergangspflege im Krankenhaus geschaffen. Das Vorliegen der Voraussetzungen einer Übergangspflege ist vom Krankenhaus im Einzelnen nachprüfbar zu dokumentieren. Der GKV-Spitzenverband, der Verband der Privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (Vertragsparteien) wurden nach § 39e Absatz 1 Satz 5 SGB V beauftragt, bis zum 31.10.2021 das Nähere zu dieser Dokumentation zu vereinbaren. Die Vertragsparteien kommen diesem gesetzlichen Auftrag mit der vorliegenden Vereinbarung nach.

§ 1 Gesetzliche Grundlagen

(1) ¹Ein Anspruch der Patientinnen und Patienten auf Übergangspflege im Krankenhaus besteht nach § 39e Absatz 1 Satz 1 SGB V, wenn im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung erforderliche Leistungen der häuslichen Krankenpflege, der Kurzzeitpflege, zur medizinischen Rehabilitation oder Pflegeleistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) nicht oder nur unter erheblichem Aufwand erbracht werden können. ²Dabei ist der Anspruch auf Übergangspflege unabhängig davon, ob eine Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI besteht.

(2) ¹Der Anspruch auf Übergangspflege besteht für längstens zehn Tage je Krankenhausbehandlung. ²Die Übergangspflege wird in dem Krankenhaus erbracht, in dem auch die Krankenhausbehandlung erfolgt ist.

(3) Die Übergangspflege im Krankenhaus umfasst gemäß § 39e Absatz 1 Satz 2 SGB V die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die Aktivierung der Versicherten, die Grund- und Behandlungspflege, ein Entlassmanagement, Unterkunft und Verpflegung sowie die im Einzelfall erforderliche ärztliche Behandlung.

§ 2 Grundsätze der Übergangspflege

(1) ¹Die Übergangspflege im Krankenhaus ist ein eigenständiger Leistungsbereich und nicht Bestandteil der Krankenhausbehandlung. ²Sie ist ausschließlich im unmittelbaren Anschluss an eine abgeschlossene stationäre Krankenhausbehandlung möglich.

(2) Die Übergangspflege im Krankenhaus ist nachrangig zu den in § 1 Absatz 1 Satz 1 genannten Leistungen der Anschlussversorgung, die für eine Versorgung außerhalb des Krankenhauses unmittelbar im Anschluss an die Krankenhausbehandlung geeignet sind.

(3) ¹Die Feststellung des Nachsorgebedarfes sowie die Wahl einer geeigneten Anschlussversorgung sind bereits Bestandteil des Assessments im Entlassmanagement während der Krankenhausbehandlung nach § 39 Absatz 1a SGB V i. V. m. dem Rahmenvertrag Entlassmanagement nach § 39 Absatz 1a SGB V in der jeweils gültigen Fassung. ²Dieses Entlassmanagement ist während der Übergangspflege kontinuierlich fortzusetzen; die Regelungen zum Entlassmanagement nach § 39 Absatz 1a SGB V i. V. m. dem Rahmenvertrag Entlassmanagement im Hinblick auf die Gewährleistung der Anschlussversorgung nach § 1 Absatz 1 Satz 1 gelten entsprechend.

(4) ¹Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband setzen sich dafür ein, in den Rahmenvertrag Entlassmanagement nach § 39 Absatz 1a SGB V eine Ergänzung aufzunehmen, dass, sobald absehbar ist, dass eine Übergangspflege erforderlich wird, umgehend die Krankenkasse der Patientin bzw. des Patienten einzubeziehen ist und die erforderlichen Informationen der Krankenkasse mitgeteilt werden. ²Gleiches gilt hinsichtlich einer Regelung zur Vornahme erforderlicher Verordnungen und Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit bei Beendigung der Übergangspflege.

§ 3 Grundsätze der Dokumentation

¹Gemäß § 39e Absatz 1 Satz 4 SGB V ist das Krankenhaus verpflichtet, das Vorliegen der Voraussetzungen der Übergangspflege im Einzelnen nachprüfbar zu dokumentieren. ²Davon ist auch der Tag der Entlassung aus der Krankenhausbehandlung als erster Tag der Übergangspflege umfasst. ³Des Weiteren umfasst die Dokumentation einerseits die Dokumentation der patientenindividuell erforderlichen Anschlussversorgung nach § 39e Absatz 1 Satz 1 SGB V (vgl. § 4) sowie andererseits des erheblichen Aufwandes zur Sicherstellung der erforderlichen Anschlussversorgung nach § 39e Absatz 1 Satz 1 SGB V (vgl. § 5).

§ 4 Dokumentation der erforderlichen Anschlussversorgung

(1) ¹Die Erforderlichkeit der medizinischen Rehabilitation (§ 40 SGB V), der häuslichen Krankenpflege (§ 37 SGB V), der Kurzzeitpflege (§ 39c SGB V) und der diesbezügliche patientenindividuelle Nachsorgebedarf werden vom Krankenhaus mittels des im Rahmen des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a SGB V vorgenommenen Assessments und des Entlassplans sowie der jeweiligen Anträge oder Verordnungen für die entsprechende Leistung dokumentiert. ²Sofern eine Antragsstellung oder Verordnung nicht erfolgt ist, ist der Nachsorgebedarf zu beschreiben und zu begründen, warum kein Antrag gestellt oder keine Verordnung ausgestellt wurde.

(2) ¹Die Dokumentation der Erforderlichkeit von Pflegeleistungen nach dem SGB XI erfolgt gemäß Absatz 1. ²Als Nachweis des Nachsorgebedarfs für Leistungen nach dem SGB XI (einschließlich Kurzzeitpflege nach SGB XI) ist der Pflegegrad der Patientin oder des Patienten maßgeblich. ³Sofern bereits ein Pflegegrad von 2 oder höher vorliegt, ist d...