Vorsorgeleistungen im Ausland

Zusammenfassung

Begriff

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung können Vorsorgeleistungen nach § 23 SGB V im EU-Ausland, in Staaten des EWR sowie der Schweiz erhalten (Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 SGB V). Im Ausnahmefall sind Leistungen auch außerhalb der EU möglich (Kostenübernahme nach § 18 Abs. 1 SGB V). Entweder übernimmt die Krankenkasse bestimmte Kosten oder bietet eine Sachleistung durch einen vertragsgebundenen Leistungserbringer an. Die Leistung ist vorher bei der Krankenkasse zu beantragen.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die medizinischen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen des Anspruchs bestimmt § 23 SGB V. Die Kosten werden nach § 13 Abs. 4 SGB V erstattet oder im Ausnahmefall nach § 18 SGB V übernommen. Die Krankenkasse kann Verträge mit Leistungserbringern in anderen EU- oder EWR-Staaten oder in der Schweiz abschließen und die Leistung als Sachleistung erbringen (§ 140e SGB V). Die Leistung ist zu beantragen (§ 19 Satz 1 SGB IV). Die Voraussetzungen und die Höhe des Leistungsanspruchs richten sich nach § 23 SGB V (BSG, Urteil v. 26.5.2020, B 1 KR 21/19 R). Die damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen haben am 17.2.2005 eine "Gemeinsame Empfehlung zu Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen im Ausland [VorsorgeReha-AuslEmpf]" veröffentlicht.

1 Medizinische Vorsorgeleistungen

Für die Inanspruchnahme von medizinischen Vorsorgeleistungen außerhalb Deutschlands in einem Mitgliedstaat der EU, einem Vertragsstaat des EWR (Island, Liechtenstein, Norwegen) oder der Schweiz muss für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung der grundsätzliche Anspruch nach § 23 SGB V bestehen.

Vorsorgeleistungen werden

• ambulant am Wohn- oder Aufenthaltsort,
• ambulant in anerkannten Kurorten oder
• stationär in einer vertragsgebundenen Einrichtung

erbracht.^[1] Die medizinische Indikation^[2] ist von einem Arzt zu bescheinigen und der Krankenkasse durch den Versicherten nachzuweisen. Der Medizinische Dienst (MD) begutachtet, ob die Leistung notwendig ist.^[3]

Ambulante medizinische Vorsorgeleistungen werden in anerkannten Kurorten nach § 23 Abs. 2 SGB V erbracht, wenn die ambulante ärztliche Behandlung am Wohn- oder Aufenthaltsort nicht ausreichend ist.^[4] Zur Leistung gehören die ärztliche Behandlung sowie u. a. Heil- und Hilfsmittel. Die Satzung der Krankenkasse kann zusätzlich einen Zuschuss von höchstens 16 EUR täglich vorsehen (chronisch kranke Kleinkinder: höchstens 25 EUR) oder die Leistung von einer Mindestdauer abhängig machen.

Reicht eine ambulante Behandlung nicht aus, erbringt die Krankenkasse nach § 23 Abs. 5 SGB V eine stationäre Leistung mit Unterkunft und Verpflegung in einer vertragsgebundenen Vorsorgeeinrichtung.^[5] Die Leistungsdauer soll 3 Wochen nicht überschreiten, wird aber aus dringenden medizinischen Gründen verlängert.

Hinweis

Leistungsantrag

Die Vorsorgeleistung ist bei der Krankenkasse im Voraus zu beantragen.^[6] Ein Antrag muss nicht ausdrücklich bezeichnet werden. Es ist ausreichend, wenn der Versicherte seiner Krankenkasse die ärztliche Bescheinigung über eine notwendige medizinische Vorsorgeleistung vorlegt (konkludentes Handeln).^[7]

Der Versicherte beteiligt sich mit den gesetzlichen Zuzahlungen an den Leistungen.^[8] Die Belastungsgrenze^[9] ist zu beachten.

Ambulante Vorsorgeleistungen können nach 3 Jahren, stationäre Maßnahmen nach 4 Jahren wiederholt werden.^[10] Aus medizinischen Gründen sind gekürzte Abstände möglich.

[1] §§ 23, 24 SGB V.

[2] § 23 Abs. 1 Nr. 1 bis 4 SGB V.

[3] § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V.

[4] § 23 Abs. 2 SGB V.

[5] § 23 Abs. 4 SGB V.

[6] § 19 Satz 1 SGB IV.

[7] § 18 Satz 2 Nr. 1 SGB X.

[8] § 61 SGB V.

[9] § 62 SGB V.

[10] § 23 Abs. 5 Satz 4 SGB V.

2 Kostenerstattung innerhalb der EU/des EWR sowie der Schweiz

Medizinische Vorsorgeleistungen können von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung außerhalb Deutschlands in einem Mitgliedsstaat der EU, einem Vertragsstaat des EWR (Island, Liechtenstein, Norwegen) oder der Schweiz^[1] beansprucht werden.^[2] Erforderlich ist der Grundanspruch nach § 23 SGB V.^[3] Dem Versicherten werden die ihm entstandenen Kosten erstattet. Hat die Krankenkasse eine stationäre Behandlung zugesagt, besteht zusätzlich ein Anspruch auf Krankengeld.^[4]

[1] S. "Abkommen zwischen der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten einerseits und der Schweizerischen Eidgenossenschaft andererseits über die Freizügigkeit" v. 2.9.2001, BGBl. II, S. 810.

[2] § 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V.

[3] BSG, Urteil v. 27.9.2005, B 1 KR 28/03 R.

[4] § 13 Abs. 6 SGB V.

2.1 Antrag

Ambulante Vorsorgeleistungen in Mitgliedstaaten der EU/des EWR oder der Schweiz sind wie im Inland vor ihrem Beginn unter Beifügung einer ärztlichen Verordnung bzw. eines Befundberichts zu beantragen und durch die Krankenkasse ggf. nach vorheriger Einschaltung des MD zu entscheiden. Eine nachträgliche Kostenerstattung scheidet aufgrund fehlender Möglichkeiten zur Prüfung der Notwendigkeit der in Anspruch genommenen Leistungen aus.^[1]

[1]

S. Abschn. 8 VorsorgeReha-AuslEmpf.

2.2 Verfahren/Höhe

Der Versicherte weist der Krankenkasse die ihm entstandenen Kosten durch geeignete Belege nach (z. B. Kosten d...