Entscheidungsstichwort (Thema)
Nichtzulassungsbeschwerde. Grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache. Rechtsfrage. Klärungsbedürftigkeit, Recht auf rechtliches Gehör. Entscheidungsgründe
Leitsatz (redaktionell)
1. Eine Rechtsfrage ist regelmäßig nur eine solche des materiellen oder des Verfahrensrechts, die mit Mitteln juristischer Methodik beantwortet werden kann und im Kern auf die Entwicklung abstrakter Rechtssätze durch das BSG abzielt, nicht aber eine Frage, die darauf abzielt, ob das vom LSG gefundene rechtliche Ergebnis gerechtfertigt bzw. gerecht ist.
2. Eine Rechtsfrage ist dann nicht klärungsbedürftig, wenn sie bereits höchstrichterlich entschieden ist oder wenn die Antwort praktisch außer Zweifel steht, sodass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist, was insbesondere dann der Fall, wenn das Revisionsgericht schon eine oder mehrere Entscheidungen getroffen hat, die ausreichende Anhaltspunkte zur Beurteilung der Frage geben.
3. Das BSG hat zu den Regelungen in § 7 Abs. 2 S. 2 bis 4 PrüfvV 2014 bereits entschieden, dass diese nur für das schriftliche Verfahren gelten, auf die Prüfung vor Ort keine Anwendung finden, eine materielle Präklusion begründen, solche Präklusionsregelungen „strengen Ausnahmecharakter” haben, nur zulässig sind, wenn das Verfahren entsprechend ausgestaltet ist und den Rechtsschutz nicht wesentlich erschwert und zumutbar und in ihrem Ausschließungsgehalt hinreichend genau bestimmt sein müssen.
4. Das Recht auf rechtliches Gehör verpflichtet die Gerichte, die Ausführungen der Prozessbeteiligten zur Kenntnis zu nehmen und in Erwägung zu ziehen.
5. Die Gerichte sind nicht verpflichtet, sich mit jedem Vorbringen der Beteiligten in den Entscheidungsgründen ausdrücklich zu befassen, sondern müssen nur das wesentliche, der Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung dienende Vorbringen in den Entscheidungsgründen verarbeiten.
Normenkette
SGG §§ 62, 160a Abs. 2 S. 3, Abs. 4 S. 1, § 169 S. 3; SGB V § 275 Abs. 1c; KHG § 17c Abs. 2; PrüfvV § 7 Abs. 2 S. 6; GG Art. 19 Abs. 4, Art. 103 Abs. 1; Charta der Grundrehte der EU Art. 47 Abs. 2; EMRK Art. 6 Abs. 1
Verfahrensgang
Tenor
Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 1. Februar 2023 wird als unzulässig verworfen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 6367,91 Euro festgesetzt.
Gründe
I
Das klagende Krankenhaus (im Folgenden: Krankenhaus) behandelte im Jahr 2018 einen bei der beklagten Krankenkasse (im Folgenden: KK) Versicherten wegen Stichverletzungen stationär. Es berechnete hierfür 10 825,28 Euro unter Berücksichtigung der Nebendiagnose ICD-10-GM E87.6 (Hypokaliämie = Kaliummangel). Die KK beglich die Rechnung und beauftragte den MDK mit einer Kodierprüfung hinsichtlich der Nebendiagnose. Der MDK führte eine Vor-Ort-Prüfung (Begehungsverfahren) durch und gelangte zu dem Ergebnis, dass die Anforderungen an die Kodierung der Nebendiagnose E87.6 nicht erfüllt seien. Ein vom Krankenhaus vorgeschlagenes Nachverfahren lehnte die KK ab. Gestützt auf die Stellungnahme des MDK verrechnete die KK den zuvor erfolglos geltend gemachten Erstattungsbetrag iHv 6367,91 Euro mit einer anderen, unstreitigen Vergütungsforderung des Krankenhauses. Im Klageverfahren legte das Krankenhaus seine Patientenakte einschließlich Laborbefunden vor, aus denen sich das Vorliegen einer Hypokaliämie ergab. Das SG hat die KK daraufhin zur Zahlung von 6367,91 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 6.12.2021). Das LSG hat die hiergegen gerichtete Berufung der KK zurückgewiesen. Das Krankenhaus sei mit den im Klageverfahren vorgelegten Unterlagen zum Nachweis des Kaliummangels nicht präkludiert. § 7 Abs 2 Satz 6 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V gemäß § 17c Abs 2 KHG vom 3.2.2016 (PrüfvV 2016) gelte nur für die Prüfung im schriftlichen Verfahren und sei auf die Vor-Ort-Prüfung auch nicht entsprechend anwendbar. Für eine entsprechende Anwendung fehle es an einer planwidrigen Regelungslücke und einer vergleichbaren Interessenlage (Urteil vom 1.2.2023).
Die KK wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
II
Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe der grundsätzlichen Bedeutung (dazu 1.) und des Verfahrensmangels (dazu 2.).
1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.
a) Die KK formuliert folgende Rechtsfragen:
"Ist es gerechtfertigt, dass in einer Begehung nach § 7 Abs. 2 S. 6 PrüfvV, in der die gesamte Patientenakte vorliegt, dennoch Unterlagen unklarer Genese nachgereicht werden können, während dies im schriftlichen Verfahren nicht möglich ist (wenn auch im Begehungsverfahren das Krankenhaus den Prüfgegenstand kennt und die dafür erforderlichen Unterlagen)?"
und
"Wenn die Vorschrift zur Präklusion von Unterlagen nach § 7 Abs. 2 Satz 6 PrüfvV in Begehungsfällen durch den medizinischen Dienst nicht anwendbar ist, inwiefern kann man von einem Gleichgewicht zwischen einer Prüfung des medizinischen Dienstes im schriftlichen und Begehungsverfahren sprechen und inwiefern kann man von Rechtssicherheit für den Kostenträger sprechen, wenn dieser im Falle einer Begehung zeitlich unbegrenzt mit einer Nachreichung von Unterlagen durch die Krankenhäuser rechnen muss?"
b) Diese Fragen erfüllen nicht die Anforderungen an klar formulierte Rechtsfragen. Eine Rechtsfrage ist regelmäßig nur eine solche des materiellen oder des Verfahrensrechts, die mit Mitteln juristischer Methodik beantwortet werden kann und im Kern auf die Entwicklung abstrakter Rechtssätze durch das BSG abzielt (vgl BSG vom 8.1.2018 - B 10 ÜG 14/17 B - juris RdNr 8; Karmanski in BeckOGK, SGG, § 160 RdNr 28, Stand 1.5.2023). Die von der KK formulierten Fragen zielen jedoch nicht auf die Entwicklung eines abstrakten Rechtssatzes durch das BSG ab, sondern darauf, ob das vom LSG gefundene rechtliche Ergebnis gerechtfertigt bzw gerecht ist.
c) Sofern sich dem Vorbringen der KK sinngemäß die weitere Frage entnehmen lassen sollte, ob § 7 Abs 2 Satz 6 PrüfvV 2016 auf die Prüfung vor Ort Anwendung findet, fehlt es jedenfalls an hinreichenden Darlegungen zur Klärungsbedürftigkeit dieser Rechtsfrage.
aa) Eine Rechtsfrage ist dann nicht klärungsbedürftig, wenn sie bereits höchstrichterlich entschieden ist. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG ≪Kammer≫ vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f = juris RdNr 4). Eine Rechtsfrage ist nicht klärungsbedürftig, obwohl das BSG sie noch nicht ausdrücklich behandelt hat, wenn die Antwort praktisch außer Zweifel steht, sodass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist (stRspr; vgl zB BSG vom 16.4.2012 - B 1 KR 25/11 B - juris RdNr 7 mwN). Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn das Revisionsgericht schon eine oder mehrere Entscheidungen getroffen hat, die ausreichende Anhaltspunkte zur Beurteilung der Frage geben (vgl BSG vom 16.4.2018 - B 8 SO 2/18 B - juris RdNr 9 mwN).
bb) Diesen Anforderungen entspricht die Beschwerdebegründung nicht.
Der Senat hat zu den mit § 7 Abs 2 Satz 2 bis 6 PrüfvV 2016 im Wesentlichen inhaltsgleichen Regelungen in § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 (Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V vom 1.9.2014 gemäß § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz) entschieden, dass diese nur für das schriftliche Verfahren gelten und auf die Prüfung vor Ort keine Anwendung finden (BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - BSGE 132, 143 = SozR 4-2500 § 275 Nr 33, RdNr 15; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 37 RdNr 16). Er hat ferner entschieden, dass die Vorschriften eine materielle Präklusion begründen und dass solche Präklusionsregelungen "strengen Ausnahmecharakter" haben und aus überwiegend rechtsstaatlichen Gründen der Verfahrenskonzentration oder Verfahrensbeschleunigung nur zulässig sind, wenn das Verfahren entsprechend ausgestaltet ist und den Rechtsschutz nicht wesentlich erschwert. Sie müssen zumutbar und in ihrem Ausschließungsgehalt hinreichend genau bestimmt sein (BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - aaO RdNr 17 ff, 33; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - aaO RdNr 19 ff, 35; zu § 7 Abs 2 Satz 6 PrüfvV 2016 vgl BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 16/21 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 34 RdNr 10 ff). Die Ausweitung der den Krankenhäusern obliegenden Pflichten über den klaren Wortlaut der PrüfvV hinaus würde den Rechtsschutz der Krankenhäuser wesentlich erschweren und wäre daher mit den Verfahrensgrundrechten aus Art 19 Abs 4 GG (Garantie des effektiven Rechtsschutzes) und Art 103 Abs 1 GG (Recht auf rechtliches Gehör) unvereinbar (BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 22/21 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 35 RdNr 16).
Die Regelungen in § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 und § 7 Abs 2 Satz 2 bis 6 PrüfvV 2016 unterscheiden sich nach der Rechtsprechung des Senats lediglich insoweit, als das Krankenhaus nach § 7 Abs 2 Satz 3 PrüfvV 2016 auch die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen und sich die Präklusionswirkung insoweit auch auf vom MDK nicht angeforderte Unterlagen erstrecken kann, die aus Sicht des Krankenhauses für den konkret eingegrenzten Prüfauftrag relevant sein können (vgl BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 16/21 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 34 RdNr 18 ff).
Inwiefern die Frage, ob § 7 Abs 2 Satz 6 PrüfvV 2016 auch auf die Prüfung vor Ort Anwendung findet, unter Berücksichtigung dieser Rechtsprechung noch klärungsbedürftig sein sollte, zeigt die KK nicht auf. Sie setzt sich nicht damit auseinander, dass das BSG zu den insoweit inhaltsgleichen Regelungen in § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 bereits entschieden hat, dass diese auf die Prüfung vor Ort keine Anwendung finden, und dass wegen der besonders einschneidenden Wirkung der materiellen Präklusionsregelungen eine Ausweitung der den Krankenhäusern obliegenden Pflichten über den klaren Wortlaut der PrüfvV hinaus mit den Verfahrensgrundrechten aus Art 19 Abs 4 GG und Art 103 Abs 1 GG unvereinbar wäre.
cc) Soweit die KK die Voraussetzungen einer analogen Anwendung als erfüllt ansieht, tritt sie der vorgenannten Rechtsprechung des Senats im Ergebnis lediglich inhaltlich entgegen, ohne eine (erneute) Klärungsbedürftigkeit aufzuzeigen.
d) Soweit die KK eine Klärungsbedürftigkeit der von ihr (sinngemäß) aufgeworfenen Rechtsfrage speziell in Bezug auf das Nachverfahren (vgl § 9 PrüfvV 2016) als gegeben ansieht, fehlt es darüber hinaus auch an Darlegungen zur Klärungsfähigkeit (vgl zu den Anforderungen allgemein BSG vom 12.8.2020 - B 1 KR 46/19 B - juris RdNr 10 mwN). Die KK legt nicht dar, dass nach den vom LSG getroffenen Feststellungen in dem streitigen Abrechnungsfall überhaupt ein Nachverfahren stattgefunden hat. Ausführungen hierzu hätte es schon deshalb bedurft, weil im Tatbestand des LSG-Urteils ausgeführt wird, die KK habe die Durchführung des vom Krankenhaus vorgeschlagenen Nachverfahrens abgelehnt.
2. Soweit die KK einen entscheidungserheblichen Verstoß des LSG gegen das jedermann gewährleistete Recht auf rechtliches Gehör rügt (§ 62 SGG, Art 103 Abs 1 GG, Art 47 Abs 2 Charta der Grundrechte der EU, Art 6 Abs 1 EMRK), ist dieser Verfahrensmangel nicht hinreichend bezeichnet.
Das Recht auf rechtliches Gehör verpflichtet die Gerichte, die Ausführungen der Prozessbeteiligten zur Kenntnis zu nehmen und in Erwägung zu ziehen. Es soll als Prozessgrundrecht sicherstellen, dass die Entscheidung frei von Fehlern ergeht, die ihren Grund in unterlassener Kenntnisnahme und Nichtberücksichtigung des Sachvortrags der Beteiligten haben könnten. Dieses Gebot verpflichtet die Gerichte allerdings nicht, der Rechtsansicht eines Beteiligten zu folgen. Die Gerichte sind auch nicht verpflichtet, sich mit jedem Vorbringen der Beteiligten in den Entscheidungsgründen ausdrücklich zu befassen. Sie müssen nur das wesentliche, der Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung dienende Vorbringen in den Entscheidungsgründen verarbeiten (vgl BSG vom 14.4.2022 - B 5 R 4/22 C - juris RdNr 4 mwN zur Rspr des BVerfG).
Nach ständiger Rechtsprechung des BVerfG ist grundsätzlich davon auszugehen, dass ein Gericht das Vorbringen der Beteiligten zur Kenntnis genommen und in Erwägung gezogen hat. Um eine Verletzung des Gehörsanspruchs durch Nichtberücksichtigung von Beteiligtenvortrag annehmen zu können, müssen im Einzelfall besondere Umstände deutlich machen, dass tatsächliches Vorbringen eines Beteiligten entweder überhaupt nicht zur Kenntnis genommen oder doch bei der Entscheidung nicht erwogen worden ist. Geht das Gericht in seinen Entscheidungsgründen auf den wesentlichen Kern des Tatsachenvortrags eines Beteiligten zu einer Frage nicht ein, die für das Verfahren von zentraler Bedeutung ist, so lässt dies auf die Nichtberücksichtigung des Vortrags schließen, sofern er nicht nach dem Rechtsstandpunkt des Gerichts unerheblich oder offensichtlich unsubstanziiert war (vgl BSG vom 31.8.2021 - B 11 AL 31/21 B - juris RdNr 6 mwN zur Rspr des BVerfG).
Um einen Verstoß gegen das rechtliche Gehör darzulegen, hätte die KK deshalb substanziiert nicht nur vortragen müssen, dass es sich bei dem vom LSG in seinen Entscheidungsgründen nicht erwähnten Vorbringen um ihren Kernvortrag handelt, sondern auch, dass das LSG - insbesondere ausgehend von seiner Rechtsansicht - sich damit nicht befasst hat, aber hätte befassen müssen. Hieran fehlt es.
Die KK legt weder dar, dass es sich bei den zitierten Ausführungen des BSG zum dreistufigen Prüfverfahren um den Kern ihres Vorbringens handelte, noch inwiefern ausgehend von der Rechtsansicht des LSG überhaupt Anlass bestanden haben sollte, sich hiermit näher auseinanderzusetzen. Entscheidend für das LSG war, dass § 7 Abs 2 Satz 6 PrüfvV 2016 seinem Wortlaut und der Systematik nach nur auf das schriftliche Verfahren Anwendung finde, eine erweiternde Auslegung wegen des strengen Ausnahmecharakters von Präklusionsregelungen ausscheide und es für eine analoge Anwendung sowohl an einer planwidrigen Regelungslücke als auch an einer vergleichbaren Interessenlage fehle, weil der Vor-Ort-Prüfung keine Unterlagenanforderung vorausgehe.
3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).
4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.
Schlegel |
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Geiger |
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Bockholdt |
Fundstellen
Dokument-Index HI15977401 |