GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 2.1 Allgemeines

(1) Pflegebedürftige Personen in häuslicher Pflege mit mindestens Pflegegrad 2 können bis zu 40 % des Pflegesachleistungsbetrages nach § 36 SGB XI für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag in Anspruch nehmen, soweit für die entsprechenden Leistungsbeträge keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden (Umwandlungsanspruch). Anspruchsberechtigte sind versicherte Personen, die

• ausschließlich Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI),
• Kombinationsleistungen (§ 38 SGB XI) oder
• ausschließlich Pflegegeld (§ 37 SGB XI)

beziehen.

(2) Für die Verwendung von bis zu 40 % des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag bedarf es keiner vorherigen Antragsstellung, so dass die Kostenerstattung im Rahmen des Umwandlungsanspruchs auch nachträglich geltend gemacht werden kann. Damit ist eine Inanspruchnahme von Leistungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag bereits möglich, ohne dass von der pflegebedürftigen Person zuvor bereits ein Antrag auf Nutzung des Umwandlungsanspruchs gestellt werden muss. Für die Geltendmachung des Kostenerstattungsanspruchs im Rahmen des Umwandlungsanspruchs ist es ausreichend, wenn der Antrag nachträglich eingereicht wird. Das Einreichen eines Nachweises über die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Leistungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag entstandenen Aufwendungen ist als Antrag zu werten, sofern erkennbar ist, dass die pflegebedürftige Person den Umwandlungsanspruch in Anspruch nimmt. Voraussetzung für eine Kostenerstattung im Rahmen des Umwandlungsanspruchs bleibt aber, dass die Leistungsinanspruchnahme tatsächlich erfolgte, der ambulante Pflegesachleistungsbetrag für den betreffenden Monat noch nicht für Sachleistungen eines ambulanten Pflege- oder Betreuungsdienstes ausgeschöpft ist und die Maximalgrenze für die Umwandlung von 40 % nicht überschritten wird.

(3) Die Erstattung der Aufwendungen für die in Anspruch genommenen Angebote zur Unterstützung im Alltag erfolgt auf Nachweis entsprechender Aufwendungen. Eine Verwendung von maximal 40 % des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag ist unabhängig von der Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages nach § 45b Abs. 1 SGB XI. Somit kann der Umwandlungsanspruch nach § 45a Abs. 4 SGB XI entweder gleichzeitig, vor oder nach der Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages nach § 45b Abs. 1 SGB XI genutzt werden.

Sofern sich die pflegebedürftige Person für eine Art der Inanspruchnahme entschieden hat, ist sie an diese Entscheidung für bereits erstattete Aufwendungen gebunden. Es erfolgt somit keine Rückabwicklung.

(4) Die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI sind vorrangig abzurechnen. Erst nach erfolgter Abrechnung der ambulanten Pflegesachleistung kann ermittelt werden, in welchem Umfang noch Mittel für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag im Rahmen des § 45a Abs. 4 SGB XI zur Verfügung stehen.

Beispiel 1

Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 nimmt im März Pflegesachleistungen in Höhe von 950,00 EUR in Anspruch.

Ergebnis:

60 % des Pflegesachleistungsbetrages sind 859,20 EUR. Die pflegebedürftige Person hat für ambulante Pflegesachleistungen 950,00 EUR und damit mehr als 60 % des Leistungsbetrages nach § 36 Abs. 3 SGB XI in Anspruch genommen. Der nicht für ambulante Pflegesachleistungen verwendete Betrag in Höhe von 482,00 EUR (1.432,00 EUR – 950,00 EUR) kann für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendet werden.

Beispiel 2

Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 nimmt im April Pflegesachleistungen in Höhe von 250,00 EUR in Anspruch.

Ergebnis:

60 % des Pflegesachleistungsbetrages sind 456,60 EUR. [korr.] Die pflegebedürftige Person hat für ambulante Pflegesachleistungen 250,00 EUR und damit weniger als 60 % des Leistungsbetrages § 36 Abs. 3 SGB XI in Anspruch genommen. Somit stehen für die Angebote zur Unterstützung im Alltag maximal 304,40 EUR (40 % von 761,00 EUR) zur Verfügung.

Beispiel 3

Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 nimmt im Februar Pflegesachleistungen in Höhe von 470,00 EUR in Anspruch. Für die im Februar in Anspruch genommenen Angebote zur Unterstützung im Alltag in Höhe von 150,00 EUR reicht sie im März einen Nachweis zur Erstattung der Aufwendungen ein. Im Januar und Februar hat er den Entlastungsbetrag nach § 45b Abs. 1 SGB XI nicht in Anspruch genommen.

Ergebnis:

60 % des Pflegesachleistungsbetrages sind 456,60 EUR. Die pflegebedürftige Person hat Pflegesachleistungen in Höhe von 470,00 EUR und damit mehr als 60 % des Leistungsbetrags nach § 36 Abs. 3 SGB XI in Anspruch genommen. Somit stehen für die Angebote zur Unterstützung im Alltag maximal 291,00 EUR (761,00 EUR – 470,00 EUR) aus der Pflegesachleistung zur Verfügung.

Da die pflegebedürftige Person in den Monaten Januar und Februar den Entlastungsbetrag nach § 45b Abs. 1 SGB XI nicht in Anspruch genommen hat, steht ihr dieser ebenfalls zur Erstattung der Aufwendungen für die in Anspruch genommenen Angebote zur Unterstüt...