GR v. 18.04.2017: HHVG: Änderungen der Anspruchsgrundlag ... / 4.1.1 Leistungspflicht für Sehhilfen

[1] Eine Leistungspflicht für Sehhilfen zu Lasten der GKV ist gegeben, wenn eine der nachfolgenden Voraussetzungen erfüllt ist:

• Lebensalter ⊵ 18 Jahre (unverändert zu den bisherigen Regelungen des §  33 Abs. 2 Satz 1 SGB V sowie der § 12 Abs. 1 erster Spiegelstrich HilfsM-RL)

• Lebensalter ⊵ 18 Jahre: bestkorrigierter Brillenvisus (Ferne) beidseits ⊴ 0,3 oder beidäugiges Gesichtsfeld ⊴ 10 Grad bei zentraler Fixation

  (Einziger faktischer Unterschied zur "alten" Regelung in § 33 Abs. 2 Satz 2 SGB V bzw. der darauf Bezug nehmenden § 12 Abs. 1 zweiter Spiegelstrich HilfsM-RL ist, dass nun allein der Fernvisus mit Brille über den Anspruch auf Sehhilfen gemäß dieses Punktes entscheidet und nicht – wie bei gewünschter Kontaktlinsenversorgung – der Visus mit Kontaktlinsen.)

  Ist der bestkorrigierte Brillenvisus (Ferne) beidseits ⊴ 3, so gelten im Weiteren die Regelungen der §§ 13, 14, 15 und 16 HilfsM-RL.

• Lebensalter ⊵ 18 Jahre: augenärztlich verordneter Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler auf mindestens einem Auge bei

  • Myopie/Hyperopie von ⊵ 6,25 Dioptrien (dpt) oder
  • bei Astigmatismus von ⊵ 4,25 dpt.

  Hier gilt bis zu einer entsprechenden Anpassung der HilfsM-RL:

  • Der Wert im stärksten Hauptschnitt ist Grundlage für die Verordnungsfähigkeit.
  • Es gilt der verordnete Fernwert im stärksten Hauptschnitt, nicht der Nahwert.
  • Bei Brillenglasverordnungen gelten dann die Regelungen gemäß § 12 Abs. 4, § 13 Abs. 2 und § 14, also auch die Möglichkeit der Verordnung von z. B. Gleitsichtgläsern oder von Gläsern für eine Lesebrille, hochbrechenden Kunststoffgläsern mit einem Brechungsindex ⊵ 1,6 und ⊴ 1,67 bei Myopie/Hyperopie ⊵ 10dpt im stärksten Hauptschnitt, Lichtschutzgläsern bei Trübungen im Bereich der brechenden Medien etc.
  • Zusätzlich zur Brille können beidseits Kontaktlinsen verordnet werden, sofern die Voraussetzungen gemäß § 15 Abs. 5 HilfsM-RL erfüllt sind. Soll nur eine Versorgung mit Kontaktlinsen stattfinden, so ist die benötigte Fernrefraktion mit Brillengläsern für die Leistungspflicht der GKV maßgeblich (auch wenn keine Brillengläser verordnet werden/werden müssen).

[2] Die Verordnungsfähigkeit vergrößernder Sehhilfen gemäß § 16 HilfsM-RL ist unverändert an einen bestkorrigierten Brillenvisus in der Ferne von beidseits ⊴ 0,3 mit entsprechendem Vergrößerungsbedarf gebunden. Hier reicht allein der o. g. Refraktionsfehler und angegebener Vergrößerungsbedarf nicht aus.

[3] Die Verordnungsfähigkeit therapeutischer Sehhilfen gemäß § 12 Abs. 2 HilfsM-RL in Kombination mit § 17 Abs. 1 [HilfsM-RL] bleibt von der Gesetzesänderung unberührt. D. h. unverändert ist hier eine Kontaktlinsenversorgung nur für das Auge möglich, das die Indikation nach § 17 HilfsM-RL erfüllt, nicht aber für das Partnerauge. Allerdings ist zu beachten, dass mit den "neuen Anspruchsvoraussetzungen" häufiger Konstellationen denkbar sind, wo nicht nur ein Anspruch nach § 17 HilfsM-RL auf Sehhilfen besteht, sondern dann auch noch nach den "neuen Anspruchsvoraussetzungen" in Kombination mit § 14 und § 15 HilfsM-RL. In diesen Fällen ist der "Gesamtanspruch", der sich aus § 17 und § 12 HilfsM-RL inkl. "Neuregelung" ergibt, zu berücksichtigen.

[4] Die Gültigkeit der Festbeträge für Sehhilfen ist durch die Gesetzesänderung nicht tangiert. Die Festbeträge sind auch für die Abrechnung von Sehhilfen entsprechend des erweiterten Indikationsrahmens maßgebend. Für Versorgungsformen, die nicht mit einem Festbetrag geregelt sind (z. B. Gleitsichtgläser), gelten die jeweiligen krankenkassenspezifischen Regelungen.