Jansen, SGB VI § 32 Zuzahlung bei Leistungen zur medizin ... / 2.5.1 Vollständige Zuzahlungsbefreiung (§ 1 Abs. 1 und § 2 Abs. 1 Zuzahlungsrichtlinie)

Rz. 33

Nach § 32 Abs. 3 sind Versicherte von der Zuzahlungspflicht befreit, wenn sie Übergangsgeld beziehen, das nach § 66 Abs. 1 Satz 3 SGB IX gemindert ist (vgl. Rz. 30 f.). Darüber hinaus befreit § 1 Abs. 1 der Zuzahlungsrichtlinie die sonstigen Bezieher von Übergangsgeld. Dazu zählen z. B. Übergangsgeldbezieher, die Übergangsgeld

• in Höhe des Arbeitslosengeldes (§ 21 Abs. 4 SGB VI i. V. m. § 47b SGB V) oder
• nach § 21 Abs. 1 SGB VI i. V. m. § 68 Abs. 1 SGB IX (Übergangsgeld in Höhe von 65 % eines fiktiven Arbeitsentgelts) oder
• nach § 21 Abs. 1 SGB VI i. V. m. § 71 Abs. 4 SGB IX (im Anschluss an einer abgeschlossenen Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben)

erhalten und nebenher kein weiteres zusätzliches Erwerbseinkommen (Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen) beziehen. Voraussetzung für die vollständige Befreiung von der Zuzahlung ist der tatsächliche Bezug von Übergangsgeld. Kommt es aufgrund von Ruhensvorschriften (z. B. Anrechnung von Einkommen) nicht zur Zahlung des Übergangsgeldes, kann für diesen Tag keine Befreiung von der Zuzahlungspflicht erfolgen.

Rz. 33a

Nach § 2 Abs. 1 der Zuzahlungsrichtlinie (Text: Rz. 43) werden darüber hinaus auf Antrag Versicherte/Rentner von der Zuzahlungspflicht vollständig befreit, wenn

• deren monatliches Netto-Erwerbseinkommen oder deren Erwerbsersatzeinkommen 40 % der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Absatz 1 SGB IV nicht übersteigt. Erwerbseinkommen und Erwerbsersatzeinkommen sind zusammenzurechnen. Einzelheiten hierzu: vgl. Rz. 34 ff.
• sie Bürgergeld (bis 31.12.2022 Arbeitslosengeld II) beziehen, unabhängig von Art und Höhe dieser Leistung (Rz. 38).

2.5.1.1 Netto-Erwerbseinkommen von unter 40 % der Bezugsgröße

Rz. 34

Nach § 2 Abs. 1 der Zuzahlungsrichtlinie (vgl. Rz. 43) werden auf Antrag Versicherte und Rentner von der Zuzahlungspflicht vollständig befreit, wenn deren monatliches Netto-Erwerbseinkommen (Rz. 35) 40 % der monatlichen Bezugsgröße (§ 18 Abs. 1 SGB IV) nicht übersteigt.

Die monatliche Bezugsgröße i. S. d. Richtlinie beträgt im Jahr 2024 bundeseinheitlich 3.535,00 EUR; 40 % hiervon ergeben 1.414,00 EUR.

Für die Befreiung von der Zuzahlung sind grundsätzlich die Einkommensverhältnisse des Versicherten oder Rentners im Kalendermonat vor der Antragstellung maßgebend (§ 4 Satz 2 der Zuzahlungsrichtlinie, vgl. Rz. 43). Als Antragstellung gilt der Tag des Eingangs des Antrags beim Rentenversicherungsträger. Wird der Antrag bei einer Krankenkasse oder einem anderen unzuständigen Sozialleistungsträger gestellt, gilt als Zeitpunkt der Antragstellung der Tag, an dem der Antrag bei dem unzuständigen Träger eingeht. Verringern sich die Einnahmen bis zur Aufnahme in die Rehabilitationseinrichtung, kann der Versicherte durch einen erneuten Antrag beantragen, dass die Einkommensverhältnisse im Kalendermonat vor Beginn der entsprechenden Rehabilitationsleistung berücksichtigt werden (AGDR 3/2019, TOP 15; vgl. Formular G0162 der Deutschen Rentenversicherung, Rz. 45).

Nimmt ein Ehegatte oder Lebenspartner i. S. d. LPartG an einer onkologischen Nachsorgeleistung i. S. d. § 31 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI teil, sind bei der Prüfung der Zuzahlungsbefreiung die Einkommensverhältnisse des Versicherten/Rentners maßgebend (§ 5 Abs. 1 der Zuzahlungsrichtlinie; vgl. Rz. 43).

Rz. 35

Unter Netto-Erwerbseinkommen versteht man

• das laufende Arbeitsentgelt eines Beschäftigten i. S.d. § 14 SGB IV nach Berücksichtigung der gesetzlichen Abzüge. Hierzu zählen die Lohn- und Kirchensteuer, die Pflicht-Arbeitnehmeranteile zur Sozialversicherung und der ggf. anfallende Solidaritätszuschlag. Dass das Nettoarbeitsentgelt ggf. aus einer geringfügigen Beschäftigung herrührt, spielt keine Rolle.

  Beruflich bedingte Werbungskosten sind hingegen – abgesehen von dem beim Lohnsteuerabzug zu berücksichtigenden Werbungskostenfreibetrag – nicht noch einmal gesondert zu berücksichtigen, wenn letztendlich aufgrund bestimmter Umstände doch höhere Werbungskosten angefallen sind (LSG Hessen, Urteil v. 26.10.2012, L 5 R 142/12).

  Aufgrund § 23c SGB IV müssen auch Beiträge für eine freiwillige Mitgliedschaft zur gesetzlichen Krankenversicherung wie gesetzliche Abzüge bewertet werden, d. h., sie mindern das Netto-Erwerbseinkommen.

  Einmalig gezahltes Arbeitsentgelt bleibt unberücksichtigt, weil es nicht zum monatlichen Netto-Erwerbseinkommen zählt.

  Praxis-Beispiel

  Antrag auf Durchführung medizinischer Rehabilitationsleistungen am 22.1.2024

  Durchführung der Rehabilitationsleistung in der Zeit vom 14.2. bis 14.3.2024

  Das Netto-Erwerbseinkommen des Versicherten beträgt im Dezember 2023 1.298,00 EUR und im Januar 2024 1.456,00 EUR.

  Lösung:

  Es ist das tatsächliche Nettoeinkommen aus dem Monat Dezember 2023 zugrunde zu legen (letzter Monat vor der Antragstellung). Für die Beurteilung, ob das monatliche Nettoeinkommen des Versicherten (1.298,00 EUR) 40 % der Bezugsgröße nicht übersteigt, ist die für Dezember 2023 geltende Bezugsgröße zugrunde zu legen. 40 % der Bezugsgröße liegen im Jahr 2023 bei (3.395,00 EUR x 40 % =) 1.358,00 EUR. Das Netto-Erwerbseinkommen des Versicherten liegt mit 1.298,00 EUR unterhalb dies...