Sommer, SGB V § 106b Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich ... / 2.1 Prüfvereinbarung auf Landesebene bzw. auf der Ebene der Kassenärztlichen Vereinigung (KV)

Rz. 4

Nach Abs. 1 Satz 1 erfolgt die Wirtschaftlichkeitsprüfung der ärztlich verordneten Leistungen anhand von Vereinbarungen, die von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit der KV zu treffen sind. Die Worte "zu treffen sind" unterstreichen die gesetzliche Verpflichtung zum Abschluss der Vereinbarung, die somit auf Landesebene oder KV-Ebene nicht mehr zur Disposition der Vereinbarungspartner steht. Mit Ausnahme des Bundeslandes Nordrhein-Westfalen ist in allen Bundesländern die KV-Ebene mit der Landesebene identisch (vgl. § 77 Abs. 1 Satz 1). Für die KV-Ebene ist eine gemeinsame Vereinbarung vorgeschrieben, welche für alle Krankenkassen und alle Leistungserbringer der vertragsärztlichen Versorgung im KV-Bereich gilt. Während die Krankenkassenseite bei der Vereinbarung auf Landesebene bzw. in Nordrhein-Westfalen, wo es je eine KV/KZV für den Landesteil Nordrhein und den Landesteil Westfalen-Lippe gibt (vgl. dazu § 77 Abs. 1 Satz 2), auf der jeweiligen KV-Ebene zu gemeinsamem und einheitlichem Handeln verpflichtet ist, ergibt sich für die KV die Gemeinsamkeit unmittelbar aus der Vereinbarung.

Nach Abs. 1 Satz 2 der Vorschrift können auf der Grundlage der regionalen Vereinbarungen Nachforderungen wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise nach § 106 Abs. 3 festgelegt werden. Die Klammer zu § 106 Abs. 3 ist mit ein Grund, weshalb auf der regionalen Ebene Prüfvereinbarungen für den vertragsärztlichen und für den vertragszahnärztlichen Versorgungsbereich bestehen, in denen die Wirtschaftlichkeitsprüfungen der ärztlich/zahnärztlich erbrachten und der ärztlich/zahnärztlich verordneten Leistungen geregelt sind.

Vorgegeben ist durch Abs. 1 Satz 3 der Vorschrift, dass in den regionalen Vereinbarungen Regelungen zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen in allen Bereichen ärztlich verordneter Leistungen enthalten sein müssen. In der Gesetzesbegründung wird dazu auf die zur vertragsärztlichen Versorgung gehörenden Leistungen nach § 73 Abs. 2 Nr. 5, 7, 8 und 12 hingewiesen, was aber keineswegs als abschließend gemeint ist. Die Formulierung des Abs. 1 Satz 3 der Vorschrift ist aber so umfassend, dass weitere ärztlich verordnete Leistungen jederzeit in die Prüfvereinbarung aufgenommen werden müssen, um dem gesetzlichen Anspruch Rechnung zu tragen, dass alle Bereiche ärztlich verordneter Leistungen den Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu unterziehen sind.

Rz. 5

Gemäß Abs. 1 Satz 4 ist vorgegeben, dass die Prüfvereinbarungen nach Satz 1 für alle ärztlich verordneten Leistungen gelten, welche ab dem Stichtag 1.1.2017 verordnet werden. Leistungen, die bis zum 31.12.2016 ärztlich verordnet worden sind, wurden dagegen auch nach dem 1.1.2017 nach den bis 31.12.2016 geltenden Regelungen über die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen geprüft. In der Praxis fanden somit für eine Übergangszeit die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen auf unterschiedlichen Rechtsgrundlagen statt, für deren Anwendung der Verordnungsstichtag maßgebend war.

Um die Kontinuität der Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen nicht zu unterbrechen bzw. um keine Regelungslücke entstehen zu lassen, galten die bisherigen Regelungen der Wirtschaftlichkeitsprüfung als Übergangslösung auch für den Fall weiter, dass bis zum 1.1.2017auf einer KV-Ebene keine Vereinbarungen nach Satz 1 zustande gekommen wäre (vgl. Abs. 3 Satz 3). Zu diesen Regelungen gehörten § 84 (Arznei- und Heilmittelvereinbarungen; Richtgrößen), § 106 (Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung), § 296 (Auffälligkeitsprüfungen) und § 297 (Zufälligkeitsprüfungen) in der jeweils geltenden Fassung.

Rz. 6

Für das Zustandekommen der ab 1.1.2017 geltenden Vereinbarungen sieht Abs. 3 Satz 1 der Vorschrift vor, dass der Vertragsinhalt durch das Landesschiedsamt nach § 89 festgesetzt wird, wenn sich die Vereinbarungspartner nicht bis zum 31.7.2016 ganz oder teilweise auf die Prüfvereinbarung nach Abs. 1 der Vorschrift verständigt haben. Das Schiedsamt hätte dann noch Zeit gehabt, rechtzeitig vor dem 1.1.2017 die Vereinbarung nach Abs. 1 ganz oder teilweise rechtsverbindlich festzusetzen. Die Ersatzvornahme durch das Schiedsamt hat die gleiche Rechtswirkung wie eine Vereinbarung zwischen den Partnern. Eine Klage gegen die Festsetzung des Schiedsamtes hat keine aufschiebende Wirkung (Abs. 3 Satz 2), sodass die schiedsamtlich festgesetzte Prüfvereinbarung sofort rechtswirksam wird.

Rz. 7

Unverändert bleibt darüber hinaus die Anerkennung von gesetzlich geregelten, bundesweit vorgegebenen oder regional vereinbarten Praxisbesonderheiten, welche die Prüfungsstelle bei der Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ärztlich verordneter Leistungen berücksichtigt. Deshalb ist z. B. in Abs. 5 der Vorschrift ausgeführt, dass die §§ 130 Abs. 2 und 130c Abs. 4 unberührt bleiben.