Sommer, SGB V § 116b Ambulante spezialfachärztliche Vers ... / 2.1.3 Schwere Verlaufsformen (Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 Buchs. c bis i)

Rz. 19

Die Einschränkung der ASV auf schwere Verlaufsformen der jeweiligen Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen bezieht sich auf die unter Buchst. c bis i aufgeführten Krankheitsbilder. Die in Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 erfolgte Begrenzung der Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen auf solche mit schweren Verlaufsformen verfolgt das Ziel, die ASV auf solche Patienten mit komplexen, schwer therapierbaren Krankheiten zu fokussieren, deren Diagnostik und Behandlung eine ASV erfordern. Nicht bei jeder der aufgeführten Grunderkrankungen benötigen die Patienten die ambulante spezialfachärztliche Behandlung, insbesondere dann nicht, wenn die vertragsärztliche Regelversorgung durch den behandelnden Haus-/Facharzt nach objektiven medizinischen Gesichtspunkten ausreicht. Steht der Patient in fachärztlicher Behandlung eines Vertragsarztes, der keine spezialfachärztliche Qualifikation besitzt, kann dieser aber den Patienten zur ASV überweisen, wenn die gesetzlich definierte oder durch den G-BA bestimmte Krankheit von Beginn an eine schwere Verlaufsform nach sich zieht, während bestimmter Krankheitsstadien (z. B. bei der schubweise auftretenden Multiplen Sklerose) ggf. die schwere Verlaufsform eintritt, oder wenn aufgrund der Krankheitsprogression oder durch Besonderheiten im einzelnen Behandlungsfall wie Begleit- oder Mehrfacherkrankungen, Komplikationen, Verschlimmerungen, Therapienebenwirkungen usw. sich die schwere Verlaufsform der Erkrankung entwickelt. Zu den Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen mit schweren Verlaufsformen zählen nach Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 Buchst. c bis i

• HIV/AIDS,
• Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3-4),
• Multiple Sklerose,
• zerebrale Anfallsleiden (Epilepsie),
• komplexe Erkrankungen im Rahmen der pädiatrischen Kardiologie,
• Folgeschäden bei Frühgeborenen,
• Querschnittslähmung bei Komplikationen, die eine interdisziplinäre Versorgung erforderlich machen.

Rz. 20

Die Streichung der Wörter "schwere Verlaufsformen" in Abs. 1 Satz 2, Abs. 4 Satz 5, 6, 9, 10 sowie in Abs. 5 Satz 1 und die erfolgten redaktionellen Anpassungen gehen auf die Neufassung des Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 zurück, nach der für die onkologischen und die rheumatischen Erkrankungen die bisherige Voraussetzung entfallen ist, dass die ASV nur bei schweren Verlaufsformen dieser Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen erbracht werden darf. Diese Einschränkung hätte z. B. bei gastrointestinalen Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle nach Ablauf der Übergangsregelung des Abs. 8 zur Folge gehabt, dass etwa die Hälfte der bisher versorgten Patientinnen und Patienten nicht mehr in der ASV hätte versorgt werden können. Durch die Aufhebung dieser Einschränkung bleibt für onkologische und rheumatische Erkrankungen die weitere kontinuierliche Behandlung in der ASV gewährleistet, auch wenn keine schwere Verlaufsform vorliegt. Die Konkretisierung, den Behandlungsumfang, die personellen und sächlichen Anforderungen sowie das Überweisungserfordernis bei onkologischen und rheumatischen Erkrankungen regelt die Anlage 1.1 der ASV-RL.