Sommer, SGB V § 52a Leistungsausschluss

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 32 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) mit Wirkung zum 1.4.2007 eingefügt. Seitdem wurde ihr Wortlaut nicht verändert.

1 Allgemeines

Rz. 2

Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 16/3100 S. 108) soll § 52a die Solidargemeinschaft der in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten vor einer missbräuchlichen Inanspruchnahme von Leistungen durch Personen schützen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 versichert sind. Zu dem in § 5 Abs. 1 Nr. 13 genannten Personenkreis zählen Versicherte, die sonst keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben ("Auffangversicherte").

Der Leistungsausschluss wird auch auf die nach § 10 Familienversicherten dieser "Auffangversicherten" ausgedehnt.

Eine missbräuchliche Inanspruchnahme liegt vor, wenn der betroffene Versicherte/Familienversicherte (vgl. Rz. 6) lediglich deshalb in Deutschland einreist bzw. seinen Wohnsitz oder den gewöhnlichen Aufenthalt deshalb in die Bundesrepublik Deutschland verlegt, um Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch zu nehmen. In diesen Fällen ist es nicht gerechtfertigt, dass z. B. aufwendige, hochtechnisierte Operationen wie Organtransplantationen zulasten der Versichertengemeinschaft zu erbringen sind (BT-Drs., a. a. O.).

Davon erfasst werden z. B.

• Ausländer, die zum Zweck (Hauptgrund) einer durch die Krankenkasse zu übernehmenden Leistung in die Bundesrepublik Deutschland einreisen und sich bei der Krankenkasse nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 versichern oder
• deutsche Staatsangehörige, die eine lange Zeit im Ausland lebten, dort ihren Lebensmittelpunkt hatten und – weil sie die im Ausland entstehenden Behandlungskosten nicht mehr tragen können – jetzt wegen der Behandlung einer kostenaufwendigen Erkrankung wieder nach Deutschland zurückkehren und eine Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 genießen.
• familienversicherte Familienangehörige von in Deutschland wohnenden "Auffangversicherten", wenn diese aus dem Ausland kommend zum Zwecke einer Behandlungsmöglichkeit in Deutschland einreisen. Hintergrund: Hat ein aus dem Ausland zugereister Familienangehöriger lediglich eine zeitlich befristete Aufenthaltserlaubnis zur Wiederherstellung der Reisefähigkeit und wird ihm ein Wechsel des Aufenthaltszwecks nicht gestattet, ist lediglich vom gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland auszugehen; einen möglichen Wohnort hat er dann woanders mit der Folge, dass er höchstens Anspruch auf Leistungen nach dem im Heimatland geschlossenen Sozialversicherungsabkommen hat (Leistungsaushilfe der deutschen Krankenversicherung im Rahmen des zwischen- oder überstaatlichen Rechts; vgl. Rz. 6a).

Rz. 3

Nicht erfasst vom Leistungsausschluss des § 52a werden dagegen die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 "Auffangversicherten", die

• ihren Wohnsitz (Lebensmittelpunkt) in Deutschland beibehalten haben und jetzt nach einem mehrmonatigen Langzeiturlaub aus dem Ausland zurückkommen, um ihre Erkrankung behandeln zu lassen. Das sichere Wissen, nach einer Rückkehr in das Inland Behandlungsleistungen in Anspruch nehmen zu müssen, reicht bei diesen deutschen Rückkehrern für die Anwendung des § 52a nicht aus (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v. 24.7.2015, L 1 KR 246/12).
• aus dem Ausland zurückgekehrt sind und erst in Deutschland behandlungsbedürftig erkranken; in diesen Fällen hat die Krankenkasse ggf. den Medizinischen Dienst (MD; § 275) einzuschalten, ob die Krankheit bereits im Ausland oder erst nach der Rückkehr nach Deutschland eingetreten ist.

Rz. 4

Von dem Leistungsausschluss nicht betroffen ist die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände erforderliche ärztliche und zahnärztliche Behandlung (vgl. Rz. 8).

Näheres zur Durchführung des Leistungsausschlusses ist von jeder Krankenkasse in ihrer Satzung zu regeln. Meist ergeben sich aber aus diesen Satzungsbestimmungen keine konkreteren weiteren Regelungen.

Rz. 5

Wird von der Krankenkasse verspätet festgestellt, dass Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung missbräuchlich in Anspruch genommen wurden, kann die Krankenkasse vom Versicherten nach den allgemeinen Vorschriften (vgl. §§ 45, 50 SGB X) Ersatz für Leistungen fordern, die trotz des Leistungsausschlusses missbräuchlich in Anspruch genommen wurden (BT-Drs., a.a.O.).

Für den Bereich der Pflegeversicherung enthält § 33a SGB XI bezüglich des Leistungsausschlusses eine vergleichbare Regelung.

2 Rechtspraxis

2.1 Leistungsausschluss nur bei nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Versicherten und deren Familienversicherten

Rz. 6

Anzuwenden ist § 52a nur bei Personen, die

• nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 versichert sind oder

• nach § 10 familienversichert sind, wenn diese Familienversicherung aus einer ("Stamm-")Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 hergeleitet wird,

  und

• sich aus dem Ausland in den Geltungsbereich des SGB (Bundesrepublik Deutschland) begeben haben, um missbräuchlich Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. Rz. 7 ff.) in Anspruch zu nehmen.

Personen, die nach Deutschland einreisen und nach einer anderen Vorschrift versichert sind, bleiben v...