Sommer, SGB V § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsä ... / 2.2.6 Plausibilitätsprüfung der KV bei Praxisgemeinschaften, KV-bereichsübergreifender Berufsausübung, bei Ermächtigung nach § 24 Ärzte-ZV oder einer Berufsausübungsgemeinschaft

Rz. 24

Nach § 11 Abs. 2 der Richtlinien liegt für die Plausibilitätsprüfung bei Praxisgemeinschaften bereits bei 20 % Patientenidentität in (teil-)gebietsgleichen/versorgungsbereichsidentischen bzw. 30 % bei gebietsübergreifenden/versorgungsübergreifenden Praxisgemeinschaften die Annahme einer Abrechnungsauffälligkeit vor. Diese Aufgreifkriterien lassen die in den Richtlinien vorgenommen Grenzziehungen erkennen, dass jedenfalls dann, wenn 2 in der Rechtsform einer Praxisgemeinschaft kooperierende Vertragsärzte desselben Fachgebietes annähernd bzw. mehr als 50 % der Patienten in einem Quartal gemeinsam behandeln, tatsächlich die für eine Gemeinschaftspraxis kennzeichnende gemeinsame und gemeinschaftliche Ausübung der ärztlichen Tätigkeit durch Behandlung eines gemeinsamen Patientenstammes stattfindet. Bei einer derart hohen Patientenidentität muss das Patientenaufkommen koordiniert werden, was wiederum die für eine Gemeinschaftspraxis typische einheitliche Praxisorganisation erfordert (so BSG, Urteil v. 22.3.2006, B 6 KA 76/04 R, und Beschluss v. 5.11.2008, B 6 KA 17/07, zur inhaltsgleichen vor dem 1.7.2008 geltenden Richtlinie). Insofern ist es Aufgabe des Arztes, nicht nur auf die bestehende Kooperationsform der Praxisgemeinschaft hinzuweisen, sondern auch ggf. die Behandlung des Patienten – abgesehen von Notfällen – abzulehnen und auf die bereits begonnene Behandlung durch den Praxisgemeinschaftspartner hinzuweisen und sich im Falle der Vertretungsbehandlung auf die notwendige, d. h. keinen Aufschub duldende Behandlung, zu beschränken (BSG, Urteil v. 22.3.2006, B 6 KA 76/04).

Rz. 25

Die Plausibilitätsprüfung bei Praxisgemeinschaften können nach § 11 Abs. 3 der Richtlinien auch als gemeinschaftliche Prüfung der KV und der Landesverbände der Krankenkassen sowie der Ersatzkassen durchgeführt werden. Dabei kann die Prüfung auch auf solche Ärzte erstreckt werden, welche nicht in Organisationsgemeinschaften verbunden sind. Damit bezieht sich die Plausibilitätsprüfung auf die Fälle, in denen Ärzte i. S. von versorgungsbereichsübergreifenden Praxen zwar faktisch zusammenarbeiten, aber organisatorisch keiner Praxisgemeinschaft angehören. Hier erfordert eine Plausibilitätsprüfung, dass die Daten der abrechnenden Ärzte von der KV zusammengeführt werden. Bei festgestellten Auffälligkeiten in der gemeinschaftlichen Prüfung stellen die Krankenkassen die versichertenbezogenen Daten zur Verfügung, welche die KV zur Durchführung der Plausibilitätsprüfung benötigt. Die Krankenkassen und die KV beauftragen sich wechselseitig mit der Verarbeitung der notwendigen Daten auf der Grundlage der beiderseitigen Prüfkompetenz nach Abs. 1a der Vorschrift (§ 11 Abs. 4 der Richtlinien).

§ 11a der Richtlinien regelt die Plausibilitätsprüfung in den Fällen einer KV-übergreifenden Berufsausübung, bei Ermächtigung in einer Zweigpraxis oder in einer Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis). Eine KV-übergreifende Berufsausübung liegt vor, wenn der Arzt

1. gleichzeitig als Vertragsarzt mit 2 Zulassungen oder als ermächtigter Arzt an einem weiteren Tätigkeitsort (Zweigpraxis) in Bereichen von mindestens 2 KVen tätig ist; das Gleiche gilt für ein MVZ, wenn es in Bereichen von mindestens 2 KVen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt,
2. an einer Berufsausübungsgemeinschaft beteiligt ist, deren Zulassungsorte (Vertragsarztsitze) in Bereichen von mindestens 2 KVen gelegen sind,
3. als Vertragsarzt an seinem Vertragsarztsitz und als Beteiligter einer Berufsausübungsgemeinschaft oder Teilberufsausübungsgemeinschaft an einem weiteren Tätigkeitsort im Bereich einer weiteren KV tätig ist,
4. als zugelassener Vertragsarzt gleichzeitig als angestellter Arzt in einer Arztpraxis und/oder einem MVZ im Bereich einer weiteren KV tätig ist,
5. als angestellter Arzt in einer Arztpraxis und/oder einem MVZ in Bereichen von mindestens 2 KVen tätig ist.

Zuständig für die Plausibilitätsprüfung im Fall der Nr. 1 ist die KV des Vertragsarztsitzes, im Fall der KV-übergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften die KV, welche von der Berufsausübungsgemeinschaft für einen ihrer Vertragsarztsitze als Hauptsitz-KV (vgl. § 33 Abs. 3 Ärzte-ZV) gewählt worden ist. In den Fällen Nr. 4 und 5 sollen sich die beteiligten KVen auf die zuständige KV verständigen.

Für die Abrechnungsprüfung in diesen Fällen gilt, dass die beteiligten KV jeweils die sachlich-rechnerische Richtigkeit für ihren Bereich nach den für sie geltenden Vorschriften prüfen. Nach Erlass der unter Vorbehalt stehenden Honorarbescheide führen die beteiligten KVen bei der zuständigen KV die Abrechnungsdaten zusammen. Anschließend führt die zuständige KV nach einem bundeseinheitlichen Maßstab eine zusammenfassende Prüfung nach der Vorschrift durch. Ergibt diese Prüfung Veranlassung zu einer Überprüfung der abgerechneten vertragsärztlichen und vertragspsychotherapeutischen Leistungen aller beteiligten Ärzte oder Psychotherapeuten, wirken die beteiligten KVen mit der zuständigen KV bei der Aufklärung des Sachverhaltes zusa...