Sommer, SGB V § 111 Versorgungsverträge mit Vorsorge- od ... / 2.6 Rahmenempfehlungen der Bundesebene

Rz. 9

Der mit Wirkung zum 29.10.2020 eingeführte Abs. 7 sieht vor, dass der GKV-Spitzenverband und die für die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene Rahmenempfehlungen schließen, um mehr Transparenz und eine angemessene Leistungsorientierung, insbesondere für Vergütungsvereinbarungen, zu erreichen. Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 ist zu berücksichtigen. Dabei handelt es sich um die Richtlinie über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinie) v. 16.3.2004, zuletzt geändert am 19.12.2019 und in Kraft getreten am 18.3.2020. Gesetzliche Vorgaben für die Rahmenempfehlungen sind nach Abs. 7 Satz 1

1. das Nähere zu Inhalt, Umfang und Qualität der Leistungen nach Abs. 1 zu bestimmen,
2. Grundsätze einer leistungsgerechten Vergütung und ihrer Strukturen vorzugeben und
3. die Anforderungen an das Nachweisverfahren nach Abs. 5 Satz 4 festzulegen.

Nach der Gesetzesbegründung gibt es für Versorgungsverträge weder im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung noch übergreifend für alle Rehabilitationsträger einheitliche Grundsätze oder Empfehlungen. Daher sind der GKV-Spitzenverband und die für die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene verpflichtet worden (vgl. "vereinbaren"), unter Berücksichtigung der in § 38 Abs. 1 SGB IX genannten Inhalte und der Rehabilitations-Richtlinie in Rahmenempfehlungen die gesetzlichen Vorgaben umzusetzen. Die Inhalte der Rahmenempfehlungen sind den Versorgungsverträgen nach Abs. 2 und den Vergütungsverträgen nach Abs. 5 zugrunde zu legen.

Damit ist nach der Gesetzesbegründung ein bundesweiter Rahmen für die regionalen Versorgungs- und Vergütungsverträge geschaffen worden, mit dem die Rahmenvorgaben für die Leistungsdefinition und Qualitätsstandards sowie Vergütungen formuliert werden, die auf regionaler Ebene vertraglich zu konkretisieren sind.

Auf Bundesebene kann dies nach der Gesetzesbegründung tatsächliche Leistungsinhalte (z. B. Therapieeinheiten) und Mindeststandards der Leistungsqualität (z. B. Qualifikationsanforderungen) betreffen, die bisher nicht Gegenstand von Vereinbarungen zu Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 137d Abs. 1 sind. Existierende Vereinbarungen nach § 137d Abs. 1 sind in die Rahmenempfehlungen einzubeziehen. Auf regionaler Ebene können u. a. Versorgungskonzepte, Qualitätsanforderungen, die über Mindeststandards hinausgehen, sowie die Preisgestaltung vereinbart werden. Qualitätsstandards dienen der Transparenz und können die Ausübung der Wahlrechte der Versicherten unterstützen. In den Rahmenempfehlungen können auch Grundsätze dafür vereinbart werden, dass Krankenkassen den Leistungsberechtigten im Hinblick auf Wahlmöglichkeiten mehrere für eine Leistungserbringung geeignete Einrichtungen benennen. Die Inhalte der Rahmenempfehlungen können zudem eine Grundlage für eine gemeinsame Empfehlung nach § 38 SGB IX Abs. 3 Satz 3 i. V. m. § 26 SGB IX bilden.

In den Rahmenempfehlungen können auch flexible Angebote wie z. B. die Kombination einer stationären oder ambulanten Rehabilitation mit einer mobilen geriatrischen Rehabilitation in der eigenen Häuslichkeit vereinbart werden, um nachhaltige Effekte zu erreichen.

Bisher stehen die Rahmenempfehlungen noch aus. Dies hängt damit zusammen, dass Abs. 7 seit 29.10.2020 gilt und die maßgeblichen Verbände der Leistungserbringer auf Bundesebene erst noch durch den GKV-Spitzenverband ermittelt werden müssen. Nach Abs. 7 Satz 4 können aber die Rahmenempfehlungspartner, wenn sie auf der Leistungserbringerseite feststehen, die mit Wirkung zum 29.10.2020 auf der Bundesebene zu bildende Schiedsstelle nach § 111b Abs. 6 anrufen, wenn die Rahmenempfehlungen ganz oder teilweise nicht zustande kommen. Die Anrufung setzt aber voraus, dass diese Schiedsstelle existiert und zumindest Verhandlungen über die Rahmenempfehlungen geführt worden sind. Die Schiedsstelle würde dann gemäß Abs. 7 Satz 5 innerhalb von 3 Monaten den Inhalt der Rahmenempfehlungen festsetzen.