Sommer, SGB V § 118 Psychiatrische Institutsambulanzen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit Art. 1 Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Sie hat § 368n Abs. 6 Reichsversicherungsordnung (RVO) abgelöst, der in dieser Form durch das Gesetz zur Verbesserung der ambulanten und teilstationären Versorgung psychisch Kranker v. 26.2.1986 (BGBl. I S. 324) mit Wirkung zum 1.1.1986 eingeführt worden war und in Art. 5 Abs. 2 des Gesetzes bestimmt hatte, dass die bundeseinheitlichen Verträge nach § 368n Abs. 6 RVO erstmalig mit Wirkung zum 1.1.1086 spätestens bis zum 1.1.1987 abzuschließen waren. Aufgrund des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) ist die Vorschrift mit Wirkung zum 1.1.2000 neu gefasst worden. Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) sind – gültig ab 1.7.2008 (vgl. Art. 46 Abs. 9 GKV-WSG) – in Abs. 2 Satz 2 die Wörter "Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich" durch die Wörter "Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen" ersetzt worden.

Durch das Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (Psych-Entgeltgesetz – PsychEntG) v. 21.7.2012 (BGBl. I S. 1613) ist Abs. 3 mit Wirkung zum 1.1.2013 angefügt worden.

Aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) ist mit Wirkung zum 23.7.2015 der Abs. 4 angefügt worden. Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) v. 19.12.2016 (BGBl. I S. 2986) ist Abs. 3 mit Wirkung zum 1.1.2017 neu gefasst worden.

Mit dem Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) sind mit Wirkung zum 11.5.2019 der Abs. 2 Satz 3 neu gefasst sowie die Sätze 4 und 5 aufgehoben worden. Der frühere Satz 6 ist nun Satz 4, Satz 7 nun Satz 5. Damit gilt im Konfliktfall, wenn sich die 3 Vertragspartner nicht einigen, § 89a, wonach auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene entscheidet.

1 Allgemeines

Rz. 1a

Die Vorschrift gehört zum Vierten Abschnitt SGB V, der die Überschrift Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten trägt und die §§ 115 bis 122 umfasst. Sie behandelt ambulante Krankenhausleistungen durch psychiatrische Institutsambulanzen und zählt somit zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (vgl. § 116b), in der Vertragsärzte und Krankenhausambulanzen nach einheitlichen Rechtsvorschriften Patienten versorgen.

Bestimmte Gruppen schwer und chronisch psychisch Kranker können aufgrund ihrer Krankheit nicht ausreichend durch niedergelassene Vertragsärzte/medizinische Versorgungszentren oder niedergelassene Vertragspsychotherapeuten (§ 95) ambulant behandelt werden. Es handelt sich dabei um Patienten, die einerseits dringend und kontinuierlich ambulant psychiatrisch, psychotherapeutisch oder psychosomatisch behandelt werden müssen, andererseits aber wegen der Art, Schwere und Verlaufsdauer ihrer Krankheit (z. B. Schizophrenie, schwere Verläufe von Suchterkrankungen, psychisch Alterskranke mit schweren Nachfolgekrankheiten) von sich aus die fachlich infrage kommenden Vertragsärzte/medizinische Versorgungszentren oder niedergelassenen Vertragspsychotherapeuten nicht aufsuchen, sodass sich eine Symptombesserung und eine soziale Stabilisierung ihres Krankheitszustandes nicht erreichen lassen. Dies ist i. d. R. der Fall, wenn in der Vergangenheit mehrere Krankheitsverschlimmerungen oder -wiederholungen auch mit meist längeren Krankenhausaufenthalten stattgefunden haben. Im Einzelfall kann darüber hinaus auch bei Ersterkrankung oder Erkrankungen von erst kurzer Dauer eine ambulante Behandlung durch die psychiatrische Institutsambulanz angebracht sein, wenn dadurch eine stationäre Aufnahme vermieden werden kann oder bei der geplanten Entlassung aus der stationären Behandlung die vorgenannten Kriterien der Schwere der Erkrankung erfüllt sind und mit Wahrscheinlichkeit damit zu rechnen ist, dass der Kranke die medizinisch notwendige, kontinuierliche Behandlung durch einen niedergelassenen Vertragsarzt/medizinisches Versorgungszentrum oder niedergelassenen Vertragspsychotherapeuten nicht fortsetzen wird. Die Zielrichtung der Vorschrift ist die Vermeidung stationärer Krankenhausbehandlungen, die Verkürzung stationärer Behandlungszeiten sowie die Optimierung der Behandlungsabläufe, um dadurch die soziale Integration der Kranken zu stabilisieren. Das Instrument für die Erreichung dieser Ziele ist die Gewährleistung der Behandlungskontinuität. Dagegen ist es nicht Ziel der Ermächtigung von psychiatrischen Institutsambulanzen, neben der ambulanten außerklin...