Sommer, SGB V § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Beh ... / 2.6 Entscheidungskompetenz der Partner der Bundesmantelverträge

Rz. 35

Abs. 2 überträgt die Entscheidung, wie die Anforderungen an die Leistungsausführung, die Qualifikationserfordernisse an die jeweiligen Behandler, die Voraussetzungen der Praxisausstattung oder die weiteren Anforderungen an die Strukturqualität gestaltet werden sollen, auf die Partner der Bundesmantelverträge (§ 82 Abs. 1), d. h. auf die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung einerseits und den Spitzenverband Bund der Krankenkassen andererseits. Durch das GKV-VStG haben die Partner der Bundesmantelverträge zudem seit dem 1.1.2012 die Möglichkeit, die verschiedenen Dimensionen der Versorgungsqualität zu berücksichtigen und über die Anforderungen an die Strukturqualität hinaus Vorgaben auch zur Prozess-und Ergebnisqualität zu vereinbaren (BT-Drs. 17/8005 S. 120). Die Entscheidung kann immer nur einheitlich ergehen, die Regelungskomplexe gehören nicht zu den Sachverhalten, die nach § 82 Abs. 3 für die dort aufgeführten Krankenkassen abweichend geregelt werden können. Auch aus der Sicht der Vertrags(zahn)ärzte haben nur die einheitlichen Regelungen zu den ärztlichen bzw. den zahnärztlichen Leistungen Sinn. Diese Vereinbarungen sind für die an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte unmittelbar verbindlich (§ 81 Abs. 3 Nr. 1, § 95 Abs. 3 und 4).

Rz. 36

Manche neu eingeführten oder bereits praktizierten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden stellen an die Person oder die Praxisausstattung des Vertragsarztes oder -zahnarztes besondere Qualifikationsanforderungen. Ein Kernspintomograph z. B. kann entweder nur von einem entsprechend ausgebildeten Arzt für Radiologie oder für Nuklearmedizin eingesetzt werden oder wenn der Vertragsarzt eine entsprechend lange Tätigkeit bei einem Facharzt für Diagnostische Radiologie oder Neuroradiologie oder Nuklearmedizin nachweisen kann. Dies erfordert die Schaffung von Qualifikationskriterien für die Leistungsausführung und -abrechnung, nicht zuletzt um dem Erfordernis einer gleichmäßigen Versorgung (§ 70 Abs. 1) mit entsprechender Qualitätssicherung zu genügen. Erst mit der Genehmigung durch die für ihn zuständige KV ist der Vertragsarzt berechtigt, Kernspintomographie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen und abzurechnen.

Rz. 37

Die Qualifikationserfordernisse vereinbaren die Vertragspartner der Bundesmantelverträge, also die Kassenärztliche/Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Die Qualifikationserfordernisse müssen für das gesamte Bundesgebiet einheitlich sein, da sonst das Gebot der gleichmäßigen Versorgung verletzt wäre. Leistungen, die eine entsprechende ärztliche Qualifikation erfordern, darf ein Vertragsarzt zulasten der Krankenkassen nur abrechnen, wenn er entsprechend qualifiziert ist und ggf. seine Qualifikation nachgewiesen hat. Lässt sich der Vertragsarzt vertreten, muss auch der Vertreter die erforderliche Qualifikation besitzen (so BSG, Urteil v. 28.1.1998, B 6 KA 93/96, SozSich 1999 S. 77).

Rz. 38

Qualifikationsvereinbarungen gibt es u. a. zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie (Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie v. 10.2.1993 in der jeweils gültigen Fassung, Dt. Ärzteblatt, Heft 7/1993), zur Durchführung von Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik (Ultraschallvereinbarung v. 10.2.1993 in der jeweils gültigen Fassung, Dt. Ärzteblatt, Heft 8/1993), zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie-Vereinbarung v. 10.2.1993 in der jeweils gültigen Fassung, Dt. Ärzteblatt, Heft 9/1993), zur Ausführung und Abrechnung arthroskopischer Untersuchungen (Arthroskopie-Vereinbarung v. 30.9.1994, Dt. Ärzteblatt, Heft 39/1994) sowie zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren v. 16.6.1997 (alle Qualitätssicherungsverfahren sind im Internet auf der Homepage der KBV unter www.kbv.de aufgeführt).

Rz. 38

In Abs. 2 ist klargestellt, dass die von den Landesärztekammern festgelegten Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung immer dann von den Vereinbarungspartnern als notwendige und ausreichende Qualifikationsvoraussetzungen zu übernehmen sind, wenn sie bundesweit inhaltsgleich gelten und den gesetzlichen Qualifikationsvorgaben entsprechen. Dies bindet die Erlaubnis zur Leistungserbringung grundsätzlich an die Weiterbildungsordnungen aller Bundesländer, soweit die Notwendigkeit bundeseinheitlich geregelter Fachkundeanforderungen für Vertragsärzte beachtet wird (vgl. Musterberufs- und Musterweiterbildungsordnung des Deutschen Ärztetages; Henke, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 135 Rz. 6). Die Möglichkeit, Übergangsregelungen zu schaffen, ist in Satz 3 geschaffen.

Rz. 39

Durch das GMG ist in Abs. 2 Satz 4 mit Wirkung zum 1.1.2004 diese enge Bindung an das landesrechtliche Weiterbildungsrecht gelockert worden, indem es den Partnern des Bundesmantelvertrages-Ärzte bzw. -Zahnärzte ermöglicht ist, die Durchführung b...