Sommer, SGB V § 72 Sicherstellung der vertragsärztlichen ... / 2.3 Mitwirkende an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung

Rz. 6

Ein Zusammenwirken von Krankenkassen und Leistungserbringern besteht nicht in dem Sinn, dass zwischen ihnen unmittelbare Rechtsbeziehungen bestehen (Ostertag, in: BeckOGK, Sozialrecht, SGB V, § 72 Rz. 37). Zu den Ärzten, Psychotherapeuten oder Zahnärzten i. S. d. Abs. 1 gehören approbierte Ärzte, Zahnärzte oder Psychotherapeuten, d. h. solche, die von der zuständigen Landesbehörde nach Ableistung der ärztlichen, psychotherapeutischen oder zahnärztlichen Ausbildung und Ablegung der Prüfung die Approbationsurkunde erhalten haben; außerdem zählen Ärzte, Psychotherapeuten bzw. Zahnärzte dazu, die ein gleichwertiges ärztliches, psychotherapeutisches oder zahnärztliches Diplom in einem anderen Staat der Europäischen Gemeinschaft erworben haben und ihren Beruf in der Bundesrepublik ausüben, sowie Ärzte, Psychotherapeuten oder Zahnärzte, die eine staatliche Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung ihres Berufs in der Bundesrepublik erhalten haben. Approbation, gleichwertiges Diplom oder staatliche Erlaubnis allein reichen jedoch nicht aus, an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teilzunehmen. Hinzutreten muss in jedem Einzelfall die Erfüllung der Rechtsbegriffe Zulassung oder Ermächtigung nach § 95, sodass nur zugelassene oder ermächtigte Ärzte, Psychotherapeuten, Zahnärzte oder ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung der GKV-Versicherten teilnehmen können.

Seit 1.1.1999 sind Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (der zusammenfassende Begriff lautet "Psychotherapeuten") in die vertragsärztlichen Strukturen für die Sicherstellung der ambulanten Versorgung der Versicherten integriert worden; psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte, Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sind seitdem gleichgestellt, die Benachteiligung der psychologischen Psychotherapie gegenüber der ärztlichen Psychotherapie ist dem Grunde nach aufgehoben. Rechtsgrundlage für diese Gleichstellung ist das Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze v. 16.6.1998 (BGBl. I S. 1311), durch welches erstmals eine in das System der bundeseinheitlich geregelten Heilberufe eingebundene, staatlich geschützte Berufsregelung für Psychotherapeuten eingeführt worden ist.

Medizinische Versorgungszentren, die aufgrund des GMG erstmals ab 1.1.2004 eingeführt worden sind, gehören aufgrund ihrer Zulassung (§ 95 Abs. 1 und 2) zu den Leistungserbringern und sind als solche gleichberechtigt zur Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung verpflichtet.

Wo im 4. Kapitel des SGB V von Ärzten die Rede ist, gelten diese Vorschriften gedanklich ebenso für Zahnärzte wie für Psychotherapeuten und medizinische Versorgungszentren bzw. ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen. Sich aus der jeweiligen Behandlungsart ergebende Sonderregelungen für diese Heilberufe oder heilberufliche Einrichtungen sind im 4. Kapitel ausgewiesen. Die Übertragung der für Ärzte geltenden Vorschriften auf Zahnärzte ist aber nicht nur dann ausgeschlossen, wenn das Gesetz ausdrücklich von vertragsärztlichen oder vertragszahnärztlichen Regelungen spricht, sondern immer schon dann, wenn sich aus dem Zusammenhang der maßgeblichen Vorschriften bzw. dem Sinngehalt der jeweils zu regelnden Materie ergibt, dass eine Anwendung auf den zahnärztlichen Bereich nicht in Betracht kommt. So hat das BSG mit Urteil v. 12.12.2012 (B 6 KA 15/12 R, SGb 2013 S. 91) z. B. entschieden, dass die Regelungen des § 121 (Belegärztliche Leistungen), des § 115 (Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten) und des § 115b (Ambulantes Operieren im Krankenhaus) sich ihrem Sinngehalt nach auf die vertragsärztliche Tätigkeit beziehen und damit für den zahnärztlichen Bereich nicht entsprechend gelten.

Heilpraktiker stehen approbierten Ärzten, Psychotherapeuten oder Zahnärzten nicht gleich und sind somit nicht berechtigt, an der ambulanten vertragsärztlichen/vertragszahnärztlichen Versorgung der Krankenversicherten teilzunehmen.

Die vertragsärztliche/vertragszahnärztliche Versorgung gilt für alle Krankenkassen, die in § 4 Abs. 2 genannt sind. Eine Ausnahme regelt Abs. 3 für die knappschaftliche Krankenversicherung, die ihr traditionelles, regionales Knappschaftsarztsystem (vor 1972 Sprengelarztsystem) im Sinne einer örtlichen Besonderheit weiterführen kann. Bei diesem System versorgt ein durch Einzelvertrag mit der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See verpflichteter Arzt die Versicherten der knappschaftlichen Krankenversicherung in einem bestimmten Sprengel. Dieses System, bei dem die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gleichzeitig als quasi Kassenärztliche Vereinigung und als Krankenkasse fungiert, stellt heute die Ausnahme dar. Regelfall ist, dass die Deutsche Rentenversicherung ...