Sommer, SGB V § 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung / 2.12 Heilmittel-Ausgabenvolumen (Abs. 7)

Rz. 58

Von der Zielsetzung her waren die von den Vertragsärzten nach § 32 verordneten Heilmittel von Anfang an in die Budget- und Richtgrößenproblematik der Leistungen nach § 31 eingebunden. Heilmittel werden bis auf die vom Versicherten zu leistende Zuzahlung von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen und weisen bisher eine stetig steigende Ausgabentendenz auf. Sie beziehen sich vorwiegend auf Leistungen der physikalischen Therapie, umfassen aber auch die Ergotherapie, die Podologie sowie die Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie. Daher sieht Abs. 7 vor, dass die Steuerung der Ausgaben für den Heilmittelbereich grundsätzlich analog der Steuerung der Leistungen nach § 31 geregelt sein soll. Dies bedeutet zum einen, dass für jeden KV-Bereich Heilmittel-Vereinbarungen abgeschlossen werden müssen, und zum anderen, dass für das KV-bezogene Heilmittel-Ausgabenvolumen ebenfalls die Abs. 1 bis 4 und 4b bis 6 gelten, allerdings unter Beachtung der besonderen Versorgungs- und Abrechnungsbedingungen des Heilmittelbereichs. Das Wort "entsprechend" in Abs. 7 Satz 1 macht dies deutlich.

Die Besonderheiten im Heilmittelbereich liegen in der durch Terminvorgaben der Leistungserbringer verzögerten Inanspruchnahme der Leistungen und langfristigen Behandlungsserien, was dazu führt, dass die Abrechnung der Heilmittel später als für Leistungen nach § 31 erfolgt und deshalb die aufzubereitenden, arzt- und KV-bezogenen Daten der Heilmittelversorgung erst zu einem späteren Zeitpunkt zur Verfügung stehen. Maßgebend für den Zeitpunkt der Einbeziehung der Daten in die kalenderjährliche Heilmittelvereinbarung ist deshalb nach Satz 2 der Tag der Leistungsabrechnung, nicht der Tag der Verordnung. In diesem Zusammenhang ist durch Abs. 7 Satz 2 vorgegeben, dass nur die während der Geltungsdauer der Heilmittelvereinbarung mit den Krankenkassen abgerechneten Heilmittel zum Ausgabenvolumen für Heilmittel im Sinne des Abs. 5 Satz 1 gehören. So wird z. B. eine auf 6 Intervalle durchgeführte Heilmittelserie, die Ende November eines Jahres begonnen hat, aber erst im Januar des Folgejahres mit der Krankenkasse abgerechnet wird, nicht dem Ausgabenvolumen des Jahres des Behandlungsbeginns zugerechnet, sondern erst dem Ausgabenvolumen des folgenden Jahres.

Rz. 59

Die Heilmittelvereinbarung wird bis 30.11. für das folgende Kalenderjahr auf KV-Ebene von der KV, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen geschlossen. Das KV-bezogene Ausgabenvolumen zu vereinbaren, liegt also im Verantwortungsbereich der regionalen Partner. Die Krankenkassenseite ist wie bei der Arzneimittelvereinbarung zu einheitlichem und gemeinsamem Handeln verpflichtet, was sich durch die Formulierung in Abs. 7 Satz 1 ergibt, dass neben den Abs. 2 bis 6 auch der Abs. 1 mit den auf die Krankenkassenseite bezogenen Worten "einheitlich und gemeinsam" für die Heilmittelvereinbarung entsprechend anzuwenden ist. Käme die regionale Heilmittelvereinbarung bis zum 30.11. eines Jahres nicht zustande, gilt nach Abs. 7 Satz 1 der Vorschrift das in Abs. 1 Satz 3 geregelte Schiedsverfahren einschließlich der damit verbundenen Bedingungen.

Die regionale Vereinbarung enthält das prospektive Ausgabenvolumen für Heilmittel für das folgende Kalenderjahr unter Berücksichtigung der Anpassungsfaktoren nach Abs. 2 und regelt die Maßnahmen zur Einhaltung des Ausgabenvolumens, wie z. B. Information und Beratung der Vertragsärzte (einzeln oder in Gruppen), gezielte Hinweise zu Auffälligkeiten in der Verordnungsweise und Anträge auf Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Ein finanzieller Ausgleich erfolgt ggf. über die Richtgrößenprüfungen nach § 106 Abs. 5a, falls ein Arzt das Richtgrößenvolumen entsprechend den dort genannten Voraussetzungen überschritten haben sollte.