Sommer, SGB XI § 38 Kombination von Geldleistung und Sac ... / 2 Rechtspraxis

Rz. 2

Kommt es aufgrund der individuellen Pflegeplanung und Versorgung nicht zur vollständigen Inanspruchnahme der Pflegesachleistung nach § 36 Abs. 3 und 4, steht dem Pflegebedürftigen ein anteiliges Pflegegeld (§ 37) zu. Der Anteil berechnet sich nach dem Verhältnis zwischen dem jeweiligen Höchstbetrag und der tatsächlich in Anspruch genommenen Sachleistung. Diesem Verhältnis entsprechend ist das Pflegegeld auszuzahlen (soweit erforderlich kaufmännisch gerundet auf 2 Stellen nach dem Komma). Dies gilt auch, wenn der Pflegebedürftige die "zur Vermeidung von Härten" gewährten weiteren Pflegeeinsätze nur teilweise in Anspruch nimmt (BSG, Urteil v. 26.11.1998, B 3 P 16/97 R, USK 98122/6.6).

Beispiel 1:

1)	Pflegebedürftiger/Pflegegrad 3 Januar 2018 max. Gesamtwert für Pflegesachleistung mtl.	=	1.298,00 EUR
2)	angenommener Aufwand im Beispielsmonat für Pflegesachleistung	=	1.038,40 EUR
3)	Verhältnis zwischen 1) und 2)	=	100 : 80
4)	Pflegegeld/Pflegegrad 3 mtl.	=	545,00 EUR
5)	Kürzung des Pflegegeldes um 80 % (vgl. 3)	=	436,00 EUR
Verbleibender Pflegegeldanteil 20 %		=	109,00 EUR

Beispiel 2:

1)	Pflegebedürftiger/Pflegegrad 5 max. Gesamtwert für Pflegesachleistung mtl. Im Rahmen der Härtefallregelung mtl.	=	1.995,00 EUR
2)	angenommener Aufwand im Beispielsmonat für Pflegesachleistung	=	1.376,55 EUR
3)	Verhältnis zwischen 1) und 2)		100 : 69
4)	Pflegegeld/Pflegegrad 5 mtl.		901,00 EUR
5)	Kürzung des Pflegegeldes um 69 % (vgl. 3)		621,69 EUR
Verbleibender Pflegegeldanteil 31 %			279,31 EUR

Rz. 3

Wenn im Rahmen der Versorgungssicherstellung des Pflegebedürftigen und der ggf. vorliegenden Pflegeplanung das Mischungsverhältnis, wie oben beispielhaft dargestellt, in dieser Zusammensetzung mit vollem Einverständnis des Pflegebedürftigen feststeht, ist der Pflegebedürftige für die Dauer von 6 Monaten an diese Entscheidung gebunden.

Rz. 4

Wesentliche Änderungen wie Abnahme des Hilfebedarfs oder die Änderung der Versorgungssituation kann der Pflegebedürftige zum Anlass nehmen, auch eine vorzeitige Änderung seiner Entscheidung vorzunehmen.

In der Praxis sind die Pflegekassen nach Zustimmung des Pflegebedürftigen dazu übergegangen, bei Gewährung der Pflegesachleistung einen Automatismus insofern einzuführen, als anteiliges Pflegegeld ausgezahlt wird, sobald der zur Verfügung stehende Sachleistungshöchstbetrag nicht abgerufen wird.

Ist die Pflegesachleistung vorher in ihrem Ausmaß nicht bestimmbar oder trifft der Pflegebedürftige aus anderen Gründen keine Festlegung, so erhält er das anteilige Pflegegeld für den zurückliegenden Monat in Höhe des ermittelten Vomhundertsatzes (vgl. vorstehende Berechnungsbeispiele).

Rz. 5

Die 6-Monats-Frist ist generell nicht zu beachten, wenn

• der Pflegebedürftige nur noch die Pflegesachleistung oder nur noch das Pflegegeld in Anspruch nehmen will,
• Pflegegeld oder Pflegesachleistung neben der teilstationären Pflege bezogen wird.

Rz. 6

Im Falle stationärer Krankenhausbehandlung, stationärer medizinischer Rehabilitationsbehandlung oder häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V, erhält der Pflegebedürftige den bisher gewährten Anteil der Geldleistung bis zu 4 Wochen weiter (wie Geldleistung nach § 37).

Hat sich der Pflegebedürftige nach Satz 3 zeitlich gebunden, so bleibt dieses Verhältnis beibehalten. Über den Begriff "weiterzahlen" in § 34 Abs. 2 S. 2 wird deutlich, dass Anknüpfungspunkt der Berechnungen die Zeit vor Beginn des Ruhenstatbestandes sein soll und damit auf diese Verhältnisse abzustellen ist.

Rz. 7

Geändert haben die Spitzenverbände die – umstrittene – Rechtsauffassung zur Weiterzahlung des anteiligen Pflegegeldes. Bis dahin sah die Stellungnahme des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen im Gemeinsamen Rundschreiben eine besondere Berechnungsweise in den Fällen vor, in denen die Sachleistung in jeweils unterschiedlicher Höhe in Anspruch genommen wurde. Zur Ermittlung der anteiligen Geldleistung wurde der fiktive maximale Sachleistungsanspruch des betreffenden Teilmonats zum tatsächlichen Sachleistungsanteil ins Verhältnis gesetzt und die ermittelte Quote dem gesamten Monat zugrunde gelegt.

Das konnte im Einzelfall sogar dazu führen, dass eine anteilige Geldleistung nicht gezahlt wurde, weil der tatsächliche Sachleistungsanteil eines Kalendermonats betragsmäßig höher war als der rechnerisch fiktive Sachleistungshöchstwert für den Teilmonat.

Rz. 8

In der am 13.4.2011 aktualisierten Fassung des Gemeinsamen Rundschreibens zu den leistungsrechtlichen Vorschriften (jetzt) v. 22.8.2017 fällt die fiktive Sachleistungshöchstgrenze weg. Daher ist nunmehr bei der Ermittlung der anteiligen Geldleistung der tatsächlich in Anspruch genommene Sachleistungsanteil ins Verhältnis zum Sachleistungshöchstbetrag nach § 36 Abs. 3 zu setzen und die so ermittelte Quote für den Anteil der Geldleistung des gesamten Monats maßgebend.

Auf dieser Grundlage ist der Geldleistungsanteil mit der Zahl der zu Hause verbrachten Pflegetage zu multiplizieren und durch 30 zu dividieren.

Danach kann das Verhältnis Sach-...