Sommer, SGB V § 62 Belastungsgrenze / 2.3 Chronisch Kranke

Rz. 15

Für Versicherte, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt die Belastungsgrenze 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (Abs. 1 Satz 2 HS 2). Das gilt auch für Versicherte nach Abs. 1 Satz 3, die an einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen (Abs. 1 Satz 4). Die Verringerung auf die einprozentige Belastungsgrenze wird mit Beginn des Kalenderjahres wirksam, in dem der Versicherte die einjährige Dauerbehandlung erreicht.

Nach dem Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) v. 26.11.2003 gilt die Absenkung der Belastungsgrenze auf 1 % für den gesamten Familienhaushalt, wenn mindestens eine Person wegen derselben schwerwiegenden Erkrankung in Dauerbehandlung ist.

Die Definition der chronischen Erkrankung hat der Gesetzgeber ab 1.1.2004 um das Erfordernis einer "schwerwiegenden" Erkrankung ergänzt.

Damit chronisch Kranke in den Genuss der Befreiung kommen, müssen sie wegen "derselben schwerwiegenden Krankheit" in Dauerbehandlung sein. Unter dem Begriff derselben Krankheit ist eine Krankheit zu verstehen, die ununterbrochen besteht und durch ununterbrochene Behandlung nach gewiesen werden kann. Eine Dauerbehandlung liegt vor, wenn mindestens ein Jahr ärztliche Behandlung, andere medizinische Behandlungen oder ärztliche Überwachung einer Krankheit oder Therapie durchgeführt wurden und auch künftig notwendig sind. Es müssen in gewisser Regelmäßigkeit Behandlungsmaßnahmen stattfinden, wobei es auf die Intensität der Behandlung nicht ankommt. Bereits eine ständige Einnahme von Arzneimitteln und die regelmäßig ärztliche Kontrolle sind als Dauerbehandlung anzusehen. Eine Erkrankung von kürzerer Dauer scheidet wegen der Beschränkung auf chronisch Kranke und auf Dauerbehandlung aus.

Rz. 16

Die Fortdauer der Behandlung ist – vgl. § 3 Abs. 1 Satz 1 der Chroniker-Richtlinien – gegenüber der Krankenkasse durch eine ärztliche Bescheinigung nachzuweisen, in der die dauerbehandelte Krankheit angegeben ist und zwar jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres. Sie ist, soweit erforderlich, vom Medizinischen Dienst (vgl. § 275) zu prüfen. Die Ausstellung der ärztlichen Behandlung ist für den Versicherten kostenfrei. Die Krankenkasse kann auf den jährlichen Nachweis verzichten, wenn bereits die notwendigen Feststellungen getroffen worden sind und im Einzelfall keine Anhaltspunkte für einen Wegfall der chronischen Erkrankung vorliegen (Abs. 1 Satz 6, HS 2), insbesondere wenn anhand des Datenbestandes der Krankenkasse keine Anhaltspunkte für eine wesentliche Verbesserung der gesundheitlichen Verhältnisse der Versicherten vorliegen, z. B. bei Pflegebedürftigen, sofern in der Beurteilung des Pflegebedarfs keine Änderung eingetreten ist, oder bei Dialysepatienten. Damit soll der administrative Aufwand bei den Prüfungen im Sinne von § 62 in einem vernünftigen Rahmen gehalten werden (BT-Drs. Nr. 17/11267, S. 26). Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in Richtlinien, zuletzt geändert durch Beschluss v. 19.6.2008 (BAnz. Nr. 124 v. 19.8.2008, S. 3017), entschieden, wer nach den Vorgaben der Gesundheitsreform als schwerwiegend chronisch krank gilt – nämlich ein Patient, der wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und bei dem zusätzlich eines der folgenden Merkmale zutrifft:

• Pflegebedürftigkeit ab Pflegegrad 3 nach den Bestimmungen der gesetzlichen Pflegeversicherung (SGB XI),
• ein Grad der Behinderung von mindestens 60 % oder mindestens 60 % Erwerbsminderung,
• nach ärztlicher Einschätzung ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich, ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist. Unter medizinischer Versorgung sind ärztliche oder psychotherapeutische Behandlungen, Arzneimitteltherapien, Behandlungspflege oder die Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln zu verstehen.

Bei Pflegebedürftigkeit ab Pflegegrad 3 wird nach Ablauf eines Jahres seit Bestehen einer dieser Pflegestufen das Vorliegen einer Dauerbehandlung unterstellt. Kinder unter 18 Jahren, Pflegebedürftige nach den Pflegestufen 2 und 3 sowie Versicherte mit einem Grad der Behinderung bzw. einer Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 % sind von der Notwendigkeit der Feststellung therapiegerechten Verhaltens ausgenommen.

Weil sich das Gesetz an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Versicherten orientiert, gilt die Belastungsgrenze von 1 % bei chronisch Kranken mit einer schwerwiegenden Krankheit für alle Zuzahlungen. Das bedeutet bei einer monatlichen Betrachtungsweise, dass dieser Personenkreis bei einem monatlichen Einkommen von 1.500,00 EUR maximal 180,00 EUR (1 %) jährlich für Zuzahlungen selbst aufzubringen hat.