Sommer, SGB V § 277 Mitteilungspflichten

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden. Sie regelte zunächst die Mitteilungspflichten des Medizinischen Dienstes (MD) gegenüber Ärzten, sonstigen Leistungserbringern und Krankenkassen sowie der Krankenkasse bei der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit gegenüber dem Arbeitgeber und Versicherten während des Anspruchs auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts. Die Vorgängervorschrift des § 369b Abs. 2 Satz 2, Abs. 3 RVO verpflichtete den Vertrauensarzt, den Versicherten, den Vertragsarzt und die Krankenkasse zu informieren.

Rz. 2

Zum 1.1.1993 wurde Abs. 1 Satz 1 durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) redaktionell an die Begrifflichkeit der vertragsärztlichen Versorgung angepasst.

Rz. 3

Zum 1.7.1994 wurde durch das Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften (Zweites Gesetzes zur Änderung des Sozialgesetzbuchs – 2. SGBÄndG) v. 13.6.1994 (BGBl. I S. 1229) Abs. 1 Satz 2 neu eingefügt. Der bisherige Satz 2 wurde Satz 3. Die Mitteilungspflichten und -befugnisse wurden weiter ausgestaltet.

Rz. 3a

Durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) v. 10. 12.2015 (BGBl. I S. 2229) wurde mit Wirkung zum 1.1.2016 Abs. 1 um die Sätze 4 bis 6 ergänzt. Es wird festgelegt, wem der MD die Kontrollergebnisse mitzuteilen hat.

Rz. 3b

Art. 1 Nr. 66 des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) v. 11.7.2021 (BGBl. I S. 2754) hat mit Wirkung zum 20.7.2021 in Abs. 1 die Sätze 1 bis 3 durch die Sätze 1 bis 5 ersetzt. Die Mitteilungspflichten und Mitteilungsbefugnisse des Medizinischen Dienstes (MD) werden neu geregelt und konkretisiert.

1 Allgemeines

Rz. 4

Die Vorschrift regelt die Mitteilungspflichten und -befugnisse des MD gegenüber dem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt, sonstigen Leistungserbringern und der Krankenkasse. Die Krankenkasse hat eine Mitteilungspflicht gegenüber dem Arbeitgeber und dem Versicherten bei der Begutachtung einer Arbeitsunfähigkeit.

2 Rechtspraxis

2.1 Ergebnis der Begutachtung (Abs. 1)

2.1.1 Mitteilungspflichten des MD nach gutachterlicher Stellungnahme (Satz 1)

Rz. 5

Der MD hat eine Mitteilungspflicht gegenüber der Krankenkasse. Ihr sind das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis mitzuteilen.

Der Versicherte kann aus dieser Norm keinen Auskunftsanspruch herleiten. Allerdings hat der Versicherte ein Recht auf Akteneinsicht (§ 276 Abs. 3).

Rz. 6

Der Krankenkasse sind die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Die Krankenkasse ist nicht berechtigt, die dem MDK zur Verfügung stehenden Unterlagen einzusehen (BSG, Urteil v. 28.11.2013, B 3 KR 27/12 R). Die erforderlichen Angaben über den Befund werden durch die wesentlichen Gründe für das Ergebnis der Begutachtung ersetzt, da die Mitteilung der erforderlichen Angaben über den Befund noch auf eine eigenständige Befunderhebung durch den MD abstellt, die jedoch in vielen Fällen für eine Begutachtung nicht mehr erforderlich ist. Der MD zieht nämlich weitgehend Befunde der behandelnden Ärzte heran und bewertet diese sozialmedizinisch im Hinblick auf die zu begutachtende Fragestellung. Ausgehend von Sinn und Zweck der Regelung sind mit dem bisherigen Begriff der "erforderlichen Angaben über den Befund" die wesentlichen Gründe für das Ergebnis der Begutachtung gemeint. Als wesentliche Gründe für das Ergebnis der Begutachtung sind diejenigen Angaben anzusehen, die für die beauftragende Krankenkasse erforderlich sind, um das Ergebnis der Begutachtung des MD zu plausibilisieren und es in ihre leistungsrechtliche Entscheidung einbeziehen zu können (BT-Drs. 19/26822 S 111).

Rz. 7

Als Ergebnis der Begutachtung spricht der MDK eine Empfehlung an die Krankenkasse aus, die diese zur Grundlage ihrer Verwaltungsentscheidung macht. Die Empfehlung ist die Antwort auf die mit dem Gutachtenauftrag gestellte Frage der Krankenkasse. Angaben über den Befund bzw. die wesentlichen Gründe für das Ergebnis stellen alle sozialmedizinischen Daten dar, die für die Leistungsentscheider der Krankenkasse von Bedeutung sind. Damit müssen die Angaben so umfänglich sein, dass auf dieser Grundlage eine sachgerechte Entscheidung getroffen werden kann.

Rz. 8

Der MD kann auf die Angaben gegenüber der Krankenkasse verzichten, wenn der Krankenkasse empfohlen wird, dem Leistungsantrag zuzustimmen. Die Krankenkasse wird dann dem Leistungsantrag entsprechen und einen begünstigenden Verwaltungsakt erlassen. Wenn der Leistungsantrag ganz oder teilweise abgelehnt wird, ist eine Begründung erforderlich (§ 35 SGB X). Darin sind u. a. die wesentlichen tatsächlichen Gründe mitzuteilen. Dazu gehören auch Befundangaben bzw. die wesentlichen Gründe für das Begutachtungsergebnis.

2.1.2 Angaben zum Befund (Satz 2)

Rz. 9

Der MD ist über seine Mitteilungspflicht nach Satz 1 hinaus...