Sommer, SGB XI § 13 Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 13 in seiner ursprünglichen Fassung trat durch das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I. S. 1014) zum 1.1.1995 in Kraft. Mit der Änderung durch das 1. SGB XI-ÄndG v. 14.6.1996 (BGBl. I S. 830) mit Wirkung zum 25.6.1996 wurde das Verhältnis zwischen Leistungen nach dem SGB XI und der Eingliederungshilfe klargestellt. Durch das 4. SGB XI-ÄndG v. 21.7.1999 (BGBl. I S. 1656) hat § 13 einen neuen Abs. 6 erhalten, der den Bezug des Pflegegeldes im Verhältnis zu Unterhaltsansprüchen bzw. Unterhaltsverpflichtungen der Pflegeperson regelt.

Abs. 3 Satz 3 wurde durch Art. 10 des SGB IX v. 19.6.2001 (BGBl. I S. 1046), in Kraft ab 1.7.2001, geändert. Es handelt sich um Änderungen zur Anpassung an den Sprachgebrauch des SGB IX.

Mit dem Gesetz zur Ergänzung der Leistungen bei häuslicher Pflege von Pflegebedürftigen mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf (PflEG) v. 14.12.2001 (BGBl. I S. 3728) wurde zum 1.1.2002 Abs. 3a eingefügt.

Mehrere Änderungen (Abs. 3 Satz 1 Nr. 1, Abs. 3 Satz 3, Abs. 4 und Abs. 5 Satz 1) haben sich durch das Gesetz zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch v. 27.12.2003 (BGBl. I S. 3022) mit Wirkung zum 1.1.2005 ergeben.

Das Zweite Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II) v. 21.12.2015 (BGBl. I S. 2424), in Kraft zum 1.1.2016, ergänzte mit Abs. 5 Satz 1, dass das Pflegeunterstützungsgeld (wie andere Entgeltersatzleistungen) als Einkommen bei Sozialleistungen berücksichtigt wird und regelt mit Abs. 2 mit Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes zum 1.1.2017, dass die Leistungsansprüche nach dem SGB V – insbesondere die Ansprüche auf häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V – unberührt bleiben.

Mit dem Dritten Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Drittes Pflegestärkungsgesetz – PSG III) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3191), in Kraft seit 1.1.2017, wurde Abs. 3 Satz 1 letzter Satzteil und Satz 3 geändert, Abs. 3a gestrichen (jetzt geregelt in § 45b Abs. 3), Abs. 4 neugefasst sowie Abs. 4a und 4b eingefügt. Mit dieser Regelung wird das Verhältnis von Leistungen der Pflegeversicherung und Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen klarer beschrieben.

1 Allgemeines

Rz. 1a

§ 13 enthält generelle Bestimmungen hinsichtlich der Abgrenzung von Leistungen aus der Pflegeversicherung und solchen Leistungen, die ebenfalls Pflegezwecken dienen, aber aus anderen Sozialversicherungszweigen, der Versorgung oder der Sozialhilfe erbracht werden.

2 Rechtspraxis

2.1 Ruhen der Leistungsansprüche

Rz. 1b

§ 13 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 wird durch die Vorschrift des § 34 ergänzt. Danach ruht der Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse, soweit Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 BVG oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen aufgrund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge erhalten. Die Soweit-Regelung des § 34 stellt klar, dass aus dem Begriff des Vorgehens in § 13 Abs. 1 nicht etwa die Verdrängung einer höheren Leistung nach dem SGB XI durch eine niedrigere Leistung nach dem BVG herzuleiten ist (BSG, Urteil v. 2.7.1997, 9 RV 19/95, Breithaupt 1998 S. 317).

2.2 Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz

Rz. 2

Abs. 1 Nr. 1 erklärt die Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) und solchen Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen, als vorrangig gegenüber denen der Pflegeversicherung. § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 ergänzt diese Regelung, d. h., dass die Pflegeleistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung um die Höhe der Pflegezulage zu kürzen sind. Gesetze, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen, sind z. B. das Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten (Opferentschädigungsgesetz – OEG) und das Gesetz über die Versorgung für die ehemaligen Soldaten der Bundeswehr und ihre Hinterbliebenen (SVG).

Die Leistungen des Entschädigungsrechts verbleiben dem Versorgungsempfänger indes in jedem Fall ungeschmälert, also auch dann, wenn sie höher sind als diejenigen der Pflegeversicherung. Der Vorrang der Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit vor den Leistungen der Pflegeversicherung führt auch bei einem Zusammentreffen beider Leistungssysteme nicht zu einer Anpassung an das System der Pflegeversicherung (BSG, Urteil v. 10.10.2000, B 3 P 2/00 R, Breithaupt 2001 S. 452).

Bei beihilfeberechtigten Versicherten der sozialen Pflegeversicherung, die Pflegesachleistungen jeweils nur zur Hälfte erhalten, ist auch die Pflegezulage nach § 35 BVG nur zur Hälfte auf die Leistungen der Pflegeversicherung anzurechnen (BSG, Urteil v. 29.4.1999, B 3 P 15/98 R, Breithaupt 1999 S. 1061).

Rz. 3

Leistungen nach dem BVG werden für Gesundheitsschäden erbracht, die durch eine militärische oder militärähnliche Dienstverrichtung oder durch einen Unfall während der Ausübung des militärischen oder militärähnlich...