Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Besondere Bedeutung hat die Anschlussrehabilitation (Anschlussheilbehandlung, AHB). Es handelt sich dabei um ein spezielles Verfahren, das die Nahtlosigkeit zwischen Akutbehandlung und Rehabilitation sicherstellen soll. Die Anschlussrehabilitation wird überwiegend stationär in AHB-Kliniken (Schwerpunktkliniken) durchgeführt und schließt sich unmittelbar an eine von der Krank...mehr

Versicherte, die mindestens 18 Jahre alt sind, müssen sich an den Aufwendungen für stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation mit 10 EUR pro Tag beteiligen.[1] Die Zuzahlung ist auf 42 Tage je Kalenderjahr begrenzt. Zuzahlungen für frühere Rehabilitationsleistungen im selben Kalenderjahr durch die Krankenkasse oder den Rentenversicherungsträger werden angerechnet...mehr

Die nachfolgenden Ausführungen zum Personenkreis, den Versicherungsarten, der Staatsangehörigkeit und der letzten Krankenkassen gelten für Personen, die aus einem anderen EU-, EWR-Staat, der Schweiz oder dem Vereinigten Königreich zurückkehren, die in einem anderen EU-, EWR-Staat, der Schweiz oder dem Vereinigten Königreich leben und für die die deutschen Rechtsvorschriften an...mehr

Rz. 59 Die Leistungsgewährung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist (Satz 2). Dies entspricht dem Ausnahmecharakter der Norm, die die Erstattung von Arzneimitteln auf Cannabisbasis ermöglicht, obwohl nicht das Evidenzlevel vorliegt, welches üblicherweise für ...mehr

Rz. 6 Die Regelung enthält den ausdrücklichen Hinweis, dass die Leistungserbringer den Erhalt von Zuzahlungen ohne gesonderte Vergütung zu quittieren haben, d. h., für das Ausstellen einer Quittung keinen Vergütungsanspruch gegenüber dem Versicherten oder der Krankenkasse besitzen. Dies gilt auch für die Krankenkassen, soweit sie selbst Zuzahlungen einziehen. Dies setzt in j...mehr

Rz. 39 Abs. 2 Satz 1 stellt klar, dass die Krankenkassen für Arznei- oder Verbandmittel, für die eine Festsetzung nach §§ 35 oder 35a erfolgt, nur die Kosten bis zur Höhe des Festbetrages zu tragen haben. Für Arznei- oder Verbandmittel, für die kein Festbetrag festgesetzt worden ist, trägt die Krankenkasse die vollen Kosten, jeweils abzüglich der vom Versicherten zu leistend...mehr

Rz. 6 Alle werdenden bzw. jungen Mütter, die in der GKV versichert sind, haben Anspruch auf Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Zum Leistungsumfang zählen eine umfassende medizinische Betreuung durch einen Arzt während der Schwangerschaft, bei der Entbindung und für die Zeit der Nachsorge einschließlich medizinischer Vor- und Nachsorgeuntersuchungen (vgl. § 24d S...mehr

Rz. 13 Festbeträge für Arzneimittel werden bundesweit vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen festgesetzt (Abs. 3 Satz 1). Welche Bedeutung den rechnerischen mittleren Tages- oder Einzeldosen oder anderen geeigneten Vergleichsgrößen (zu ermitteln nach Abs. 1 Satz 5 vom Gemeinsamen Bundesausschuss) beizumessen ist, die der Spitzenverband zur Grundlage der Festbetragsfestset...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 2 Satz 1 HS 1 zahlen die Krankenkassen die Beiträge für Bezieher von Krankengeld. Wie bei Arbeitnehmern hat die Krankenkasse den vom Krankengeldbezieher zu tragenden Beitragsanteil einzubehalten, hierzu verweist HS 2 auf § 28g Satz 1 SGB IV. Zahlt die Krankenkasse für ein Mitglied Verletztengeld, Übergangsgeld oder Versorgungskrankengeld im Auftrag eines Leis...mehr

Ein großer Nachteil des obligatorischen Statusfeststellungsverfahrens ist, dass unter Umständen gar keine Meldung zur Sozialversicherung erfolgt. Das wäre beispielsweise der Fall, wenn der vermeintliche Arbeitgeber/Auftraggeber davon überzeugt ist, dass der Geschäftsführer oder Ehegatte selbstständig tätig ist. Ohne Anmeldung wird in der Regel auch kein obligatorisches Statu...mehr

Rz. 7 Nach Abs. 2 Satz 1 HS 1 werden die Beiträge für Bezieher von Krankengeld von den Leistungsbeziehern und den Krankenkassen je zur Hälfte getragen, soweit sie auf das Krankengeld entfallen und dieses nicht in Höhe der Leistungen der Bundesagentur für Arbeit zu zahlen ist, im Übrigen von den Krankenkassen. Um einen Arbeitslosen während des Krankengeldbezugs nicht schlecht...mehr

Rz. 43 Von der Zuzahlung zu unterscheiden ist die Mehrzahlung, die der Versicherte zum vollen Differenzbetrag zu leisten hat, wenn er ein teureres Mittel aus der Gruppe, für die Festbeträge nach § 35 festgesetzt sind, wählt (vgl. auch BT-Drs. 11/2237 S. 173). Die Zuzahlungspflicht nach Abs. 3 und 4 trifft erst Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Die Zuzahlung ...mehr

Rz. 4 Die erhöhte Zuzahlung der Versicherten beträgt nach Satz 3 bei Heilmitteln (§ 32) 10 % der Kosten je Anwendung/Leistungstag zuzüglich 10,00 EUR pro Verordnung. Werden auf einem Rezept verschiedene Heilmittel (z. B. Massage und Fangopackung) verordnet, hat der Versicherte als Zuzahlung 10,00 EUR für jede Verordnung sowie 10 % der Heilmittelkosten zu leisten. Bei Heilmit...mehr

Rz. 15 Der Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung anlässlich einer Entbindung setzt die Aufnahme in einem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Krankenhaus voraus.[1] Seit dem ab 30.10.2012 geltenden § 24f SGB V ist alternativ die Entbindung in einer von Hebammen geleiteten Einrichtung, einer Hebammenpraxis oder im Rahmen einer Hausgeburt zulasten der GKV m...mehr

Rz. 28 Abs. 7 der Vorschrift sieht die Bekanntmachung der Festbeträge im BAnz und darüber hinaus die Klagemöglichkeit vor (Sätze 2 bis 4). Danach hat die Klage gegen die Festsetzung keine aufschiebende Wirkung und findet ohne Vorverfahren statt. Die Festbetragsfestsetzung ist ein gestaltender Verwaltungsakt in der Form der Allgemeinverfügung (BT-Drs. 11/3480 S. 54). Durch di...mehr

Rz. 8 Abs. 3 Satz 1 HS 1 und Satz 2 regeln, dass die zu zahlenden Beiträge an die Krankenkassen zu zahlen und von diesen unverzüglich an die Pflegekassen weiterzuleiten sind. Die Krankenkassen erhalten als Einzugsstelle des Gesamtsozialversicherungsbeitrags aus verwaltungstechnischen Gründen auch die Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung, sind sodann jedoch zur unverzügli...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift fasst den größten Teil der Zuzahlungsregelungen zusammen (Albers, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 61 Rz. 8). Die einzelnen Zuzahlungsvorschriften beziehen sich darauf und sorgen für die notwendige Rechtsklarheit. Es bedarf insofern in den Einzelvorschriften nicht ständiger Wiederholungen des Satzes 1 (vgl. BT-Drs. 15/1525 S. 95). Es gilt...mehr

Rz. 5 Der Bezug von Krankengeld führt in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 224 SGB V zur Beitragsfreiheit. In der sozialen Pflegeversicherung ist eine solche Regelung jedoch nicht vorgesehen. Nach § 49 Abs. 2 i. V. m. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V bleiben Krankengeldbezieher weiterhin Mitglieder der Pflegeversicherung und sind folglich beitragspflichtig (vgl. § 54 Abs. ...mehr

Rz. 26 Der auf der Beschlussempfehlung und dem Bericht des Ausschusses für Gesundheit durch das AMVSG (Rz. 4d) eingeführte Abs. 1b (nach der Änderung durch das GKV-FKG – vgl. Rz. 4h – nun Abs. 1b Satz 3) schafft eine weitere Sonderregelung, die den pharmazeutischen Unternehmer von der Pflicht zur Vorlage von Nachweisen nach Abs. 1 Satz 3 entbindet. Nach Abs. 1b Nr. 1 handelt...mehr

Rz. 16 Da die Voraussetzungen für die Zulassung eines Arzneimittels nach dem AMG den Mindestvoraussetzungen entspricht, die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung an eine wirtschaftliche Verordnungsweise i. S. v. § 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1 Satz 1 gestellt werden (BSG, Urteil v. 8.3.1995 – Edelfosin), besteht ein untrennbarer Zusammenhang zwischen dem SGB V und dem AMG....mehr

Rz. 7 Die Nutzenbewertung nach § 35a ist im Kontext mit § 130b zu sehen. Danach vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit dem pharmazeutischen Unternehmer im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung auf Grundlage des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Nutzenbewertung mit Wirkung für alle Krankenkassen Erstattungsbeträge in ...mehr

Rz. 22 Abs. 6 enthielt bis zum 31.12.2010 eine Verweisung auf das förmliche Verfahren bei der Beschlussfassung der Spitzenverbände und auf die Voraussetzungen für eine Ersatzvornahme durch den Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung. Im Übrigen richteten sich gemäß Abs. 6 weitere Einzelheiten des Festsetzungsverfahrens nach § 213 Abs. 2 und 3 (vgl. dort). Das Arzneimittel...mehr

Rz. 1 Mit dem 2. SGB V-ÄndG v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325) ist die ursprünglich auf den 1.1.1992 festgelegte erhöhte Zuzahlungspflicht um 1 ½ Jahre hinausgeschoben und gleichzeitig verringert worden. Eine grundlegende Änderung mit Abkehr von diesem Zahlungssystem hatte das zum 1.1.1993 in Kraft getretene GSG (BGBl. I S. 2266) gebracht. Dadurch wurde erstmals eine einheitlich...mehr

Rz. 8 Die in § 24c aufgeführten Leistungen decken sich inhaltlich mit denen, die § 21 Abs. 1 Nr. 3 SGB I aufführt. Allerdings ist die Betriebshilfe für landwirtschaftliche Unternehmerinnen bei Schwangerschaft und Mutterschaft in § 24c nicht vorgesehen. Diese ist speziell den landwirtschaftlichen Krankenkassen vorbehalten und in § 9 des 2. KVLG geregelt. § 24c hat lediglich e...mehr

Rz. 55 Bis zur Änderung der Rechtslage durch das Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften (vgl. Rz. 12f) bedurften Patienten einer Ausnahmeerlaubnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 3 Abs. 2 BtMG zum Erwerb von Cannabis aus einer Apotheke (getrocknete Cannabisblüten und Cannabisextrakte) zur medizinischen Anwendu...mehr

Rz. 35 Nach Abs. 1 Satz 2 hat der Gemeinsame Bundesausschuss festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 des Medizinproduktegesetzes in der bis zum 25.5.2020 geltenden Fassung (vgl. Rz. 12m) zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt sind, ausnahmsweise in die Arznei...mehr

Beim optionalen Statusfeststellungsverfahren haben die Beteiligten die Möglichkeit, bei der Clearingstelle ein Statusfeststellungsverfahren zu beantragen. Diese Option steht ihnen aber nicht uneingeschränkt zu. Zunächst einmal dürfen nur der Arbeitgeber bzw. Auftraggeber und der Arbeitnehmer bzw. Auftragnehmer sowie Dritte, wenn die Tätigkeit für diese erbracht wird, dieses ...mehr

Rz. 16 Baller, Die Klage und ihre Rechtshängigkeit als Voraussetzungen für die Pauschgebühr nach § 184 SGG, SozVers 1963, 143. ders., Zur Fälligkeit der Gebühr für Körperschaften oder Anstalten öffentlichen Rechts bei Unterbrechung des Verfahrens, SGb 1966, 318. Bartels, Rechtsfragen zur Entstehung der Pauschgebühr nach § 184 SGG, DOK 1968, 197. ders., Gebührenpflicht der Krank...mehr

Liegt für ein Auftragsverhältnis eine Statusentscheidung vor, kann der Auftraggeber eine Gruppenentscheidung beantragen.[1] Die Gruppenfeststellung hat eine Wirkung von 2 Jahren. Wird innerhalb dieser 2 Jahre durch die Clearingstelle, im Rahmen einer Betriebsprüfung oder durch eine Krankenkasse eine Beschäftigung festgestellt, so tritt Versicherungspflicht in dieser Beschäfti...mehr

Die Clearingstelle der Deutschen Rentenversicherung Bund führt das obligatorische (verbindliche) Statusfeststellungsverfahren für Ehegatten/Lebenspartner oder Abkömmlinge (Kind, Enkel) des Arbeitgebers sowie für geschäftsführende Gesellschafter einer GmbH oder eine UG durch. Mit der Kennzeichnung der einzelnen Personengruppen in der Anmeldung wird bei der Clearingstelle ein Ver...mehr

Als Einzugsstelle gelten die gesetzliche Krankenkasse oder die Minijob-Zentrale. Das optionale Statusfeststellungsverfahren bei der Einzugsstelle können nicht nur die direkten Beteiligten, also Auftraggeber und Auftragnehmer beantragen, hier können auch der zuständige Rentenversicherungsträger oder die Agentur für Arbeit ein Statusfeststellungsverfahren erwirken. Achtung Kein...mehr

Rz. 12 Nach Abs. 5 gilt § 249 Abs. 3 und 4 SGB V mit der Maßgabe, dass statt des allgemeinen und ermäßigten Beitragssatzes der Krankenkasse und des kassenindividuellen Zusatzbeitragssatzes der Beitragssatz der Pflegeversicherung und bei den in Abs. 3 Satz 1 genannten Beschäftigten für die Berechnung des Beitragsanteils des Arbeitgebers ein Beitragssatz in Höhe des um einen P...mehr

Derzeit existieren folgende Verfahren zur Festlegung des versicherungsrechtlichen Status: Obligatorisches Statusfeststellungsverfahren für Ehegatten/Lebenspartner, Abkömmlinge sowie geschäftsführende Gesellschafter einer GmbH nach § 7a Abs. 1 Satz 2 SGB IV. Optionales Statusfeststellungsverfahren nach § 7a Abs. 1 Satz 1 SGB IV. Prognoseentscheidung. Gruppenfeststellung. Statusfes...mehr

Rz. 1 § 24c trat durch das Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – PNG) v. 23.10.2012[1] nach dem Tag seiner Verkündigung im Bundesgesetzblatt am 30.10.2012 in Kraft und löst den bis dahin geltenden § 195 RVO ab. Die Unterschiede im Wortlaut zu § 195 RVO bestehen darin, dass in § 24c unter Nr. 3 bei dem Anspruch auf Entbindung das Wor...mehr

Rz. 20e Abs. 5b ist ebenfalls durch das ALBVVG (vgl. Rz. 3i) vor dem Hintergrund von seit Jahren beklagten Lieferengpässen insbesondere bei generischen und mithin patentfreien Arzneimitteln eingefügt worden. Angesichts dessen sah sich der Gesetzgeber veranlasst, Maßnahmen zu ergreifen, um Lieferengpässe "früh zu erkennen und gegensteuern" zu können (amtl. Begründung BT-Drs. ...mehr

Rz. 23 Abs. 8 in seiner bis zum 31.12.2010 geltenden Fassung enthielt Übergangsregelungen. Danach fanden die Abs. 1 bis 7 in der Zeit vom 3.8.2001 bis zum 31.12.2003 mit Ausnahme der Verweisung in § 36 Abs. 3 und zur Vorbereitung der Festsetzung von Festbeträgen, die ab dem 1.1.2004 gelten sollten, keine Anwendung. Die nach Abs. 7 und § 35a Abs. 5 bekannt gemachten Festbeträ...mehr

Rz. 1 Durch das am 1.1.1993 in Kraft getretene GSG v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) haben sich lediglich einige kleinere technische Änderungen ergeben. Abs. 4 ist gestrichen worden. Durch das 7. SGB V-ÄndG v. 28.10.1996 (BGBl. I S. 1558) ist § 35 mit Wirkung zum 1.1.1997 um den Abs. 1a erweitert worden. Abs. 5 Sätze 2 und 3 sind durch das GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz (GKV-So...mehr

Rz. 29 Der Leistungsanspruch des Versicherten wird nach Abs. 1 beschränkt auf die Arzneimittel, die nicht nach § 34 sowie durch die Arzneimittel-Richtlinien (AM-RL) nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 ausgeschlossen sind. Die AM-RL (vgl. Rz. 14d) regelten auch schon vor dieser ausdrücklichen Inbezugnahme (ergänzend) Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels. Sie sin...mehr

Rz. 38 Nach § 31 Abs. 1 Satz 4 kann ein Vertragsarzt Arzneimittel, die aufgrund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 von der Versorgung ausgeschlossen sind, ausnahmsweise in medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnen. Die Versicherten können für die Versorgung nach Satz 1 gemäß Satz 5 unter den Apotheken, für die der Rahmenvertrag nach § 129 Abs. ...mehr

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Rz. 43 Abs. 8 schließt eine gesonderte Klage gegen die Nutzenbewertung nach Abs. 2, den Beschluss nach Abs. 3 und die Einbeziehung eines Arzneimittels in eine Festbetragsgruppe nach Abs. 4 aus. Diese Entscheidungen dienen der Vorbereitung von Vereinbarungen nach § 130b oder Festbetragsentscheidungen nach § 35 Abs. 3. Als unselbstständige Verfahrensentscheidungen sind sie ers...mehr

Rz. 51 Das BSG hatte mit Urteil v. 28.2.2008 (B 1 KR 16/07 R – Lorenzos Öl) klargestellt, dass der Gesetzgeber mit der Regelung in Abs. 1 Satz 2 abschließend die 4 Produktgruppen diätetischer Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke, nämlich Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten und Sondennahrung die medizinisch notwendigen Fallgruppen festgelegt hat...mehr

Rz. 10 Brandts, Die Pflicht der Krankenkassen und Leistungserbringer zur Information der Versicherten über Leistungen und Kosten, GesR 2004 S. 497. Holst/Laaser, Zuzahlungen im Gesundheitswesen: Unsozial, diskriminierend und ineffektiv, DÄBl. 2003 S. 2798. Marburger, Zuzahlungen und Belastungsgrenze in der GKV, SuP 2014 S. 214. Rixen, Der Leistungserbringer als Inkassobüro, SGb...mehr

Rz. 42 Mit der Einführung von Abs. 2a durch das GKV-WSG (Rz. 12b) war ein weiteres Korrektiv durch eine Höchstbetrags-Festsetzung für nicht von einer Festbetragsregelung erfasste Arzneimittel in das Gesetz aufgenommen worden. Mit der Regelung in Abs. 2a wollte der Gesetzgeber erreichen, dass die zulässige Kostenbelastung für die gesetzliche Krankenversicherung in einem angem...mehr

Bei Unsicherheit im Vertragsverhältnis kann daher nur zur Beantragung eines zeitnahen Statusfeststellungsverfahrens geraten werden. Aufgrund der behördlichen Struktur der Clearingstelle und dem Standort bei der Deutschen Rentenversicherung Bund ist hier nicht immer die Möglichkeit einer individuellen Beratung gegeben. Einen direkteren Zugang zu Informationen und ggf. eine Be...mehr

Rz. 11 Das ALBVVG (vgl. Rz. 3i) hat einen neuen Abs. 1a eingefügt. Satz 1 verpflichtet den Gemeinsamen Bundesausschuss, bei der Bildung von Gruppen nach Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 bis 3 altersgerechte Darreichungsformen für Kinder bei den Festbetragsgruppenbildungen unberücksichtigt zu lassen. Auf der Grundlage der nach dem (neuen) Abs. 5a zu erstellenden Liste von Arzneimitteln un...mehr

Rz. 6 Die Gruppenbildung ist nach Abs. 1 Satz 1 Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses, der in seiner Richtlinie über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (AM-RL) gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 bestimmt, für welche Gruppen von Arzneimitteln Festbeträge festgesetzt werden können und welche Vergleichsgrößen dabei zugrunde zu legen sind. Dies...mehr

Rz. 38a Der durch Beschluss des 14. Ausschusses durch das Masernschutzgesetz (Rz. 12l) neu eingefügte Abs. 1b erlaubt es Vertragsärzten, für Versicherte, die eine kontinuierliche Versorgung mit einem bestimmten Arzneimittel benötigen, Verordnungen auszustellen, nach denen eine nach der Erstabgabe bis zu dreimal wiederholende Abgabe erlaubt ist. Die Regelung soll insbesondere...mehr

Rz. 11 Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind nach § 20 Abs. 3 versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung. Daneben besteht für bestimmte Personen mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt im Inland Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung nach § 21, wenn sie weder in der gesetzlichen Krankenversicherung noch bei einem p...mehr

Rz. 1 § 35a ist durch Art. 1 Nr. 5 des Gesetzes zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung (Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz – AMNOG) v. 22.12.2010 (BGBl. I S. 2262) komplett neu gefasst worden. In seiner ursprünglichen Fassung enthielt § 35a eine Ermächtigung des Bundesministeriums für Gesundheit zur Festsetzung von Festbeträgen im Rahm...mehr