Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes sind z. B.: Außerhalb der Wohnung/Eingangsbereich Einbau eines Personenaufzugs im eigenen Haus und Einbau einer fest installierten Rampe oder eines Treppenlifters. Weiter gehende Maßnahmen außerhalb des Eingangsbereichs/Treppenhauses sind keine Maßnahmen zur Wohnungsanpassung. Innerhalb der Wohnung Verwendung von rutschhemm...mehr

Von der Beratung ist die Auskunft zu unterscheiden.[1] Die Auskunft dient als Wegweiser durch das Sozialrecht. Die Auskunftsstellen benennen den oder die für eine Sozialleistung zuständigen Leistungsträger. Dazu gehört es, über die sachlich und örtlich zuständige Dienststelle zu informieren.[2] Darüber hinaus sind alle Sach- und Rechtsfragen zu beantworten, die für die Ausku...mehr

Die Krankenkassen entwickeln im Interesse einer wirksamen und zielgerichteten Gesundheitsförderung und Prävention mit den Trägern der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung sowie den Pflegekassen eine gemeinsame nationale Präventionsstrategie. Sie gewährleisten die Umsetzung der gemeinsamen nationalen Präventionsstrategie und die Fortschreibung im Rahmen der Nationalen ...mehr

Zur Umsetzung der nationalen Präventionsstrategie schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, auch für die Pflegekassen, mit den Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung, den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung und mit den in den Ländern zuständigen Stellen gemeinsame Rahmenvereinbarungen auf Landesebene. Darin werden insbesondere Festlegun...mehr

Begriff Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV–Spitzenverband) vertritt die Interessen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und arbeitet dabei wettbewerbs- und damit kassenartenneutral. Er hat die Rechtsform einer Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Der GKV-Spitzenverband gestaltet die Rahmenbedingungen für die gesundheitliche Versorgung ...mehr

Der leistende Rehabilitationsträger führt das Verfahren durch, indem er die beteiligten Rehabilitationsträger und ggf. andere Akteure gem. § 22 SGB IX (wie Pflegekassen, Integrationsämter, Jobcenter – seit 2022 Beteiligung im Verfahren möglich – und Betreuungsbehörden) zur Stellungnahme auffordert. Sofern zur Erreichung oder Unterstützung der individuellen Teilhabeziele weit...mehr

Begriff Der Medizinische Dienst (MD) ist ein unabhängiges Gutachterteam und unterstützt die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen bei leistungsrechtlichen Fragen mit medizinischen und pflegerischen Kenntnissen. Arbeitgeber können bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers von der Krankenkasse eine Einladung zum MD verlangen. Gesetze, Vorschriften und Rechtspre...mehr

Der GKV-Spitzenverband nimmt die gesetzlich zugewiesenen Aufgaben wahr.[1] Dazu gehören u. a. Rahmenverträge und Vergütungsvereinbarungen für die stationäre, ambulante und zahnärztliche Versorgung, Unterstützung der Krankenkassen und ihrer Landesverbände bei der Erfüllung ihrer Aufgaben (insbesondere durch die Entwicklung von und Abstimmung zu Datendefinitionen – Formate, Stru...mehr

Die DVKA berät die Kranken- und Pflegekassen, Versicherte, Arbeitgeber, Verbände und andere Sozialversicherungsträger unter anderem in krankenversicherungsrechtlichen Fragen über die im über- und zwischenstaatlichen Bereich geltenden Regelungen. Sie stellt Informationen über die geltenden Ansprüche und über die zuständigen Stellen zur Verfügung. Weiterhin stellt sie die benö...mehr

Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Seine Gründung geht zurück auf die Gesundheitsreform 2007. Mit dem "Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG)" wurden die Verbandsstrukturen der Krankenkassen verändert. Seit 1.7.2008 vertritt der GKV Spitzenverband die Interessen der gesetzlichen Krankenversiche...mehr

Begriff Im Bereich der Sozialversicherung bezeichnet Prävention überwiegend vorbeugende Maßnahmen, die geeignet sind, den Eintritt einer Krankheit zu verhindern oder zu verzögern oder die Krankheitsfolgen abzuschwächen. Unterschieden wird dabei zwischen der Primärprävention (Maßnahmen des Risikoschutzes bei Gesunden), Sekundärprävention (Vorsorgemaßnahmen, um Krankheiten frühz...mehr

Rz. 459 [Steuervergünstigungen für Menschen mit Behinderung → Zeilen 4–9] Menschen mit (körperlicher, geistiger oder psychischer) Behinderung können ab einem Grad der Behinderung von 20 % behinderungsbedingte (Mehr-)Kosten als außergewöhnliche Belastungen steuermindernd geltend machen. Es besteht die Wahlmöglichkeit, die Kosten im Einzelnen nachzuweisen und nach Abzug der Eig...mehr

Voraussetzung für die Rentenversicherungspflicht ist ein Anspruch des Pflegebedürftigen auf Leistungen aus der sozialen oder privaten Pflegepflichtversicherung. Als Leistungen im vorstehenden Sinne kommen folgende Leistungen in Betracht: Pflegesachleistung, soweit noch zusätzlicher Pflegebedarf in Form der nicht erwerbsmäßigen Pflege vorhanden ist[1], Pflegegeld[2], Kombination...mehr

Die Rentenversicherungspflicht der Pflegepersonen ist eine Versicherung kraft Gesetz. Sie beginnt, wenn die im Gesetz genannten Voraussetzungen erfüllt sind. Ein Antrag ist nicht erforderlich. Ferner bedarf es keiner Feststellung durch einen Verwaltungsakt. Die Versicherungspflicht kommt für eine jugendliche Pflegeperson frühestens mit dem Tag nach Vollendung des 15. Lebensj...mehr

Die Umstellung der Qualitätsprüfungen im ambulanten Bereich wird bis Ende 2019 in einem Pilotversuch getestet. Erste Ergebnisse wird es Anfang 2020 geben, danach werden die Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität, Qualitätssicherung und Qualitätsdarstellung in der ambulanten Pflege weiterentwickelt. Bis zur Einführung werden die Pflegedienste nach dem Noten-Bewertungssystem...mehr

Die Pflegekasse hat in begründeten Fällen die Möglichkeit, den Leistungsbescheid über die Zuordnung zu einem Pflegegrad sowie die Bewilligung von Leistungen zu befristen.[1] Eine Befristung hat zu erfolgen, wenn und soweit z. B. durch eine medizinische Rehabilitation eine Verringerung der Pflegebedürftigkeit zu erwarten ist. Die Befristung kann wiederholt ausgesprochen werden,...mehr

Begriff Versicherte erhalten die Pflegeleistungen auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch, wenn die Anspruchsvoraussetzungen (Vorversicherungszeit oder Pflegebedürftigkeit/Pflegegrade) erfüllt sind. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für den Beginn der Pflegeleistungen ist in § 33 Abs. ...mehr

Rz. 3 Nach der Systematik des SGB XI hat der Versicherte gegenüber seiner Pflegekasse für alle nach § 28 vorgesehenen Leistungsarten grundsätzlich einen Anspruch auf Gewährung von Sachleistungen (Sachleistungsprinzip), zu denen auch die häusliche Pflegehilfe gehört (vgl. § 36). Zur Sicherstellung dieser Leistungen schließen die Landesverbände der Pflegekassen mit den ambulan...mehr

Rz. 68 Die aus der Versicherungspflicht einer Pflegeperson nach Nr. 1a resultierende Verpflichtung einer Pflegekasse, die Beiträge zu entrichten, ergibt sich aus § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB XI i. V. m. § 170 Abs. 1 Nr. 6 a SGB VI i. V. m. § 160 Abs. 2 SGB VI. Rz. 69 Die Fälligkeit der Beiträge richtet sich nach § 23 Abs. 1 Satz 6 i. V. m. Satz 7 SGB IV (aktuell in der Fassung v. 1...mehr

Rz. 4 Aus der Regelung des Abs. 1 Satz 1 folgt, dass spätestens mit Beginn des ersten Pflegeeinsatzes mit dem Pflegebedürftigen ein Pflegevertrag dergestalt zustande kommt, diesen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit entsprechend den von ihm in Anspruch genommenen Leistungen der häuslichen Pflegehilfe i. S. d. § 36 zu versorgen. Für die Entstehung eines Vertragsve...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 Satz 1 sollen die Pflegekassen zur Sicherstellung der körperbezogenen Pflege, der pflegerischen Betreuung sowie der Haushaltsführung i. S. d. § 36 Verträge mit einzelnen geeigneten Pflegekräften schließen, um dem Pflegebedürftigen zu helfen, ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen oder dem besonderen Wunsch des Pflegebedürftigen zur...mehr

Rz. 18 Nach Abs. 2 kann die Pflegekasse bei Bedarf im Rahmen eines Beschäftigungsverhältnisses auch selbst einzelne Pflegekräfte zur Erfüllung ihres Sicherstellungsauftrags für die körperbezogene Pflege, pflegerische Betreuung sowie die Haushaltsführung i. S. d. § 36 anstellen. Sowohl der Wortlaut der Regelung wie auch die Gesetzesbegründung (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 140) leg...mehr

Rz. 15 Das Gesetz sieht für die Verträge nach § 77 keine ausdrückliche Kündigungsregelung vor, wie sie § 74 für die Versorgungsverträge gemäß § 72 enthält. Dessen ungeachtet gilt auch hier der für jedes Dauerschuldverhältnis ungeschriebene Grundsatz der außerordentlichen Kündbarkeit bei schweren Verstößen gegen vertragliche Haupt- oder Nebenpflichten, aufgrund derer dem hier...mehr

Rz. 6c Abs. 1 Satz 2 verpflichtet die Pflegedienste zunächst, der zuständigen Pflegekasse unverzüglich jede wesentliche Veränderung des Gesundheitszustandes des Pflegebedürftigen mitzuteilen. Dies gilt auch bei einer Verbesserung des Gesundheitszustandes (vgl. BT-Drs. 14/6308 S. 33). Umstritten ist, ob es zur Mitteilung einer wesentlichen Veränderung des Zustandes durch den ...mehr

Rz. 11 Abs. 1 Satz 1 sah i. d. F. des 1. SGB XI-ÄndG vor, dass die Pflegekasse zur Sicherstellung der häuslichen Pflege und hauswirtschaftlichen Versorgung einen Einzelvertrag mit einer geeigneten Pflegekraft nur schließen darf, soweit und solange eine Versorgung nicht durch einen zugelassenen Pflegedienst gewährleistet werden kann (Grundsatz der Nachrangigkeit von Einzelver...mehr

Rz. 8 Abs. 4 Satz 1 stellt klar, dass sich der Vergütungsanspruch des Pflegedienstes für erbrachte Leistungen der häuslichen Pflegehilfe i. S. d. § 36 und seiner ergänzenden Unterstützungsleistungen i. S. d. § 39a unmittelbar gegen die zuständige Pflegekasse richtet. Da die Leistungen der Pflegeversicherung der Höhe nach begrenzt sind, stellt Abs. 4 Satz 2 zur weiteren Klars...mehr

Rz. 7 Satz 1 Nr. 1a begründet einen Pflichtversicherungstatbestand für Pflegepersonen. Als Pflegepersonen i. S. v. § 19 SGB XI sind Personen nach Nr. 1a in der Zeit versicherungspflichtig, in der sie eine oder mehrere pflegebedürftige Personen mit mindestens Pflegegrad 2 nicht erwerbsmäßig wenigstens 10 Stunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegen, wenn der Pfle...mehr

Rz. 4 Lehnen die Landesverbände der Pflegekassen den Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 72 ab, so steht dem betroffenen Träger der Pflegeeinrichtung der Rechtsweg zu den Sozialgerichten offen (Abs. 2 Satz 1). Rz. 5 Während die Annahme eines Vertragsangebotes nach wohl herrschender Auffassung eine öffentlich-rechtliche Willenserklärung darstellt, handelt es sich nach ...mehr

Rz. 8 Nach Abs. 3 und 4 genießen ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen, die bereits vor dem 1.1.1995 mit Sozialleistungsträgern Vereinbarungen zur pflegerischen Versorgung unterhalten haben, Bestandsschutz. Kraft gesetzlicher Fiktion gilt daher in diesen Fällen ein Versorgungsvertrag als abgeschlossen (vgl. Abs. 3 Satz 1, Abs. 4). Besitzstandswahrende Vereinbarungen i...mehr

Rz. 13 Abs. 1 Satz 2 HS 1 legt den Mindestinhalt für die Verträge mit Einzelpersonen verbindlich fest. Hiernach haben die Verträge Regelungen über Inhalt, Umfang, Qualität, Qualitätssicherung, Vergütung sowie Prüfung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der vereinbarten Leistungen zu enthalten; für die Vergütung schreibt das Gesetz in Satz 3 differenzierte Vorgaben zur Vergüt...mehr

Rz. 9 Abs. 1 Satz 4 schreibt verbindlich fest, dass es Pflegekräften untersagt ist, mit dem Pflegebedürftigen, dem sie Leistungen der häuslichen Pflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erbringen, ein Beschäftigungsverhältnis einzugehen. Damit wird ausdrücklich klargestellt, dass das sog. Arbeitgebermodell (vgl. hierzu Piepenstock, in: Hauck/Noftz, SGB XI, Bd. 2, § 77 ...mehr

Rz. 17 Die Ablehnung eines Vertragsabschlusses nach § 77 ist ebenso wie die Kündigung eines solchen Vertrages nach der Rechtsprechung des BSG kein – mit der Anfechtungsklage anfechtbarer – Verwaltungsakt (BSG, Urteil v. 18.3.1999, B 3 P 8/98 R, und Urteil v. 18.3.1999, B 3 P 9/98 R; krit. u. a. Piepenstock, in: Hauck/Noftz, SGB XI, Bd. 2, § 77 Rz. 34). Gegen Entscheidungen d...mehr

Rz. 3 Für die wissenschaftliche Erprobung von Telepflege zur Verbesserung der pflegerischen Versorgung von Pflegebedürftigen stellt der Gesetzgeber nach Satz 1 der Vorschrift 10 Mio. EUR im Zeitraum von 2022 bis 2025 zur Verfügung. Rz. 4 Das geförderte Modellprogramm nach § 125a stellt im Rahmen der für das gesamte Gesundheitswesen angestrebten Digitalisierung einen weiteren ...mehr

Rz. 76a Besuchsfahrten zum Ehegatten oder Lebenspartner Anders nicht gedeckte und nicht nur einmalige Aufwendungen zum Besuch eines Ehepartners im Ausland können nach Auffassung des BSG (Urteil v. 28.11.2018, B 14 AS 47/17) in Sondersituationen einen Härtefallmehrbedarf begründen. Das trifft auch auf Sondersituationen für nicht nur einmalige Aufwendungen zum Besuch eines nich...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift dient vorrangig dem Zweck, bestehende Versorgungslücken im Bereich der häuslichen Pflege durch gezielt eingesetzte, wohnortnahe Hilfen zu schließen. Abs. 1 ermöglicht zur Erfüllung des Normzwecks unter Ausschluss bestimmter Personenkreise den Abschluss von Einzelverträgen mit geeigneten Pflegekräften, gibt deren Voraussetzungen vor und schreibt die vertr...mehr

Rz. 2c Zu Nr. 1 (Kindererziehungszeiten) finden sich die zentrale ergänzende Regelung in § 56. Rz. 2d Zu Nr. 1a (Pflegeperson) finden sich ergänzende Regelungen im SGB XI; § 44 SGB XI regelt den Anspruch auf Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson und bestimmt die Pflegekassen als Beitragsschuldner für die Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung (§ 170 Abs. 1 ...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt die Bedarfsfälle, bei denen ein Mehrbedarf beim Lebensunterhalt anerkannt wird, weil die Leistung für den Regelbedarf im Wesentlichen nur Ernährung, Kleidung, Körperpflege, Hausrat und Bedarfe des täglichen Lebens und im durchschnittlichen Umfang abdeckt. Es handelt sich um typisierte Bedarfe, die den Zugang zu Leistungen für Mehrbedarf eröffnen. ...mehr

Die Hilfe zur Pflege übernimmt neben den Kriterien für die Pflegebedürftigkeit aus der Pflegeversicherung[1] auch die geltende Grundeinteilung der Pflegebedürftigkeit in 5 Pflegegrade. Danach sind pflegebedürftige Personen nach den in einem Begutachtungsverfahren ermittelten Gesamtpunkten folgenden Pflegegraden zuzuordnen:[2]mehr

Das Pflegegeld ist eine Kernleistung der häuslichen Pflege. Voraussetzung für den Anspruch ist, dass die Pflegebedürftigen bzw. die Sorgeberechtigten bei pflegebedürftigen Kindern, die erforderliche Pflege mit dem Pflegegeld in geeigneter Weise selbst sicherstellen. Das Pflegegeld entspricht der entsprechenden Leistung der Pflegeversicherung.[1] Es beträgt 316 EUR für Pflegeb...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 2 Satz 1 HS 1 zahlen die Krankenkassen die Beiträge für Bezieher von Krankengeld. Wie bei Arbeitnehmern hat die Krankenkasse den vom Krankengeldbezieher zu tragenden Beitragsanteil einzubehalten, hierzu verweist HS 2 auf § 28g Satz 1 SGB IV. Zahlt die Krankenkasse für ein Mitglied Verletztengeld, Übergangsgeld oder Versorgungskrankengeld im Auftrag eines Leis...mehr

Rz. 8 Abs. 3 Satz 1 HS 1 und Satz 2 regeln, dass die zu zahlenden Beiträge an die Krankenkassen zu zahlen und von diesen unverzüglich an die Pflegekassen weiterzuleiten sind. Die Krankenkassen erhalten als Einzugsstelle des Gesamtsozialversicherungsbeitrags aus verwaltungstechnischen Gründen auch die Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung, sind sodann jedoch zur unverzügli...mehr

Rz. 20 Nach § 193 Abs. 1 Satz 2 entscheidet das Gericht, welcher Beteiligte die Gerichtskosten des vorausgegangenen Mahnverfahrens in einem Verfahren nach § 182a zu tragen hat. Maßgebend sind die Grundsätze des § 193. Daher kann einem unterlegenen Versicherten die Tragung dieser Gerichtskosten auferlegt werden (SG Dortmund, Beschluss v. 14.6.2021, S 105 SF 400/21). Demgegenü...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 Satz 1 gelten bei Mitgliedern der Pflegekasse, die in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind, für die Beitragsbemessung die Regelungen in § 226 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 und 3, Abs. 3 bis 5 SGB V, §§ 227 bis 232a SGB V, §§ 233 bis 238 SGB V, § 244 SGB V sowie die §§ 23a, 23b Abs. 2 bis 4 SGB IV. Damit wird klargestellt, dass die Beitragsbem...mehr

Rz. 14 Die Abs. 5, 6 und 7 treffen Regelungen zur Zahlung des Beitragszuschlags für Kinderlose, den der Gesetzgeber zum 1.1.2005 in § 55 Abs. 3 in Umsetzung des Urteils des BVerfG v. 3.4.2001 aufgenommen hat (1 BvR 1629/94; Näheres vgl. Komm. zu § 55). Rz. 15 Nach Abs. 5 Satz 1 ist der Beitragszuschlag von demjenigen zu zahlen, der die Beiträge zu zahlen hat. Sofern der Beitr...mehr

Rz. 14 Nach Abs. 3a (bis 30.6.2023 in Abs. 3 Satz 3 und 4 geregelt) müssen die Elterneigenschaft sowie die Anzahl der Kinder unter 25 Jahren gegenüber der beitragsabführenden Stelle bzw. von Selbstzahlern gegenüber der Pflegekasse nachgewiesen werden, wenn diese Angaben nicht bereits bekannt sind. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gibt Empfehlungen darüber, welche Nac...mehr

Rz. 3 Abs. 1 Satz 1 bestimmt die Höhe des Beitragssatzes der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder. Seit Inkrafttreten der Norm wurde er vielfach erhöht. Er beträgt: ab dem 1.1.1995: 1,00 % ab dem 1.7.1996: 1,70 % ab dem 1.7.2008: 1,95 % ab dem 1.1.2013: 2,05 % ab dem 1.1.2015: 2,35 % ab dem 1.1.2017: 2,55 % ab dem 1.1.2019: 3,05 % ab dem 1.7.2023: 3,40 %. Die Erhöhungen erfol...mehr

Rz. 9 Sachlich zuständig für den Abschluss des Versorgungsvertrags sind nach Abs. 2 Satz 1 aufseiten der Pflegeversicherung zwar die Landesverbände der Pflegekassen (§ 52). Andererseits gilt es zu berücksichtigen, dass keine Landesverbände der Pflegekassen durch besonderen Organisationsakt gebildet worden sind. Vielmehr nehmen die Krankenkassen bzw. deren Landesverbände unte...mehr

Rz. 1a § 72 ordnet an, dass Leistungen der ambulanten und stationären Pflege nur durch vertraglich zugelassene Pflegeeinrichtungen gewährt werden dürfen. Die Vorschrift folgt damit dem in § 29 Abs. 2 generell festgeschriebenen Grundsatz, dass Sachleistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz grundsätzlich nur bei Leistungserbringern in Anspruch genommen werden dürfen, mit de...mehr

Rz. 14 Gemäß Abs. 1 Satz 2 sind in dem Versorgungsvertrag Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen (§ 4 Abs. 2) festzulegen, die von der Pflegeeinrichtung während der Dauer des Vertrags für die Versicherten zu erbringen sind (Versorgungsauftrag). Dies erfordert nach den Vorstellungen des Gesetzgebers (vgl. BR-Drs. 505/93 S. 135 f.) insbesondere Vereinbarungen d...mehr

Rz. 8a Zur Sicherstellung der dauerhaften Einhaltung der rechtlichen Vorgaben des Abs. 3a und 3b als wesentlicher Bestandteil der in Abs. 3 Satz 1 HS 1 Nr. 2 aufgeführten Zulassungsvoraussetzungen hat der Gesetzgeber den Spitzenverband Bund der Pflegekassen nach Abs. 3c Satz 1 erstmals bis zum Ablauf des 30.9.2021 damit beauftragt, das Nähere zu den hierzu notwendigen Verfah...mehr