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Angaben zur Person / Antragsteller
| Name, Vorname | Personal-Nr. | ||
| Abteilung/Kostenstelle |
Angaben zum Umzug
Alte Adresse: ______________________________ ______________________________ |
Neue Adresse: ______________________________ ______________________________ |
||||
| Tag vor dem Einladen des Umzugsguts: | __________ | Entfernung | __________ km | ||
| Am Tag des Einladens des Umzugsguts hatte ich | Nach dem Umzug habe ich eine solche Wohnung | ||||
| □ | eine Wohnung[1] | □ | wieder eingerichtet. | ||
| □ | keine Wohnung | □ | nicht wieder eingerichtet. | ||
| Ich beantrage die Erstattung von | |||
| □ | 1. Transportkosten / Beförderungsauslagen | ||
| □ | 2. Reisekosten | ||
| □ | 3. Mietentschädigung | ||
| □ | 4. Anderen Auslagen, z. B. Maklerkosten und Auslagen für umzugsbedingten Nachhilfeunterricht | ||
| □ | 5. Sonstigen Umzugsauslagen | ||
| □ | in Höhe der tatsächlichen Kosten. Die entsprechenden Einzelnachweise | ||
| □ | werden nachgereicht. | ||
| □ | sind beigefügt, siehe Anlage. | ||
| □ | in Höhe der Pauschale für sonstige Umzugsauslagen (keine Einzelnachweise erforderlich) | ||
1. Transportkosten / Beförderungsauslagen
| Kosten der Umzugsspedition lt. Rechnung[2] | EUR |
| Fahrtkosten eigener Pkw: _____ km x _____ EUR/km | EUR |
| Versicherung des Umzugsguts, Transportversicherung[3] | EUR |
| Mietkosten eines Transportfahrzeugs (Kleintransporter, Anhänger etc.) inkl. Treibstoff | EUR |
| Umzugsmaterial und Hilfsmittel (z. B. Packmaterial, Trage- und Transporthilfen, Umzugskartons, Arbeitshandschuhe, Mülltüten, Abfuhr des Leermaterials) | EUR |
| Gebühren und Abgaben (z. B. für das Einrichten einer Halteverbotszone, Parkgebühren) | EUR |
| Transporthelfer | EUR |
| Bewirtung der Mitarbeiter des Umzugsunternehmens oder der Umzugshelfer | EUR |
| Summe Transportkosten / Beförderungsauslagen | EUR |
2. Reisekosten
im Zusammenhang mit der Umzugsreise, aber auch Wohnungssuche und -besichtigung, Umzugsvorbereitung oder Fahrt zur Rückgabe der bisherigen Wohnung an den Vermieter[4]
| Fahrtkosten | ||||
| □ | mit dem eigenen Pkw_____ km x 0,30 EUR/km x_____ Fahrten | EUR | ||
| □ | mit öffentlichen Verkehrsmitteln, Taxi | EUR | ||
| Verpflegungsmehraufwand[5] | ||||
| _____ | Tage | An-/Abreisetage á | 14 EUR | EUR |
| _____ | Tage | Abwesenheit über 12 Stunden á | 14 EUR | EUR |
| _____ | Tage | Abwesenheit über 24 Stunden á | 28 EUR | EUR |
| Übernachtungskosten[6] | EUR | |||
| Reisenebenkosten (z. B. Trinkgelder, Parkgebühren, Gepäckaufbewahrung) | EUR | |||
| Summe Reisekosten | EUR | |||
3. Mietentschädigung
| Für die bisherige Wohnung[7] | ||
| □ | Doppelte Miete ab dem Tag des Auszugs[8] | EUR |
| □ | Mietausfallentschädigung | EUR |
| □ | Kosten für die Suche eines Nachmieters (z. B. Maklergebühren, Auslagen) | EUR |
| Für die neue Wohnung | ||
| □ | Doppelte Miete bis zum Tag des Einzugs[9] | EUR |
| Summe Mietentschädigung | EUR | |
4. Andere Auslagen
| Maklerkosten für Mietimmobilien[10] | EUR |
| Auslagen für umzugsbedingten zusätzlichen Unterricht nach § 10 BUKG: | |
| Pauschbetrag pro Kind __________ x _____ Kinder = insges. | EUR |
| Summe der anderen Auslagen | EUR |
5. Sonstige Umzugsauslagen
| In Höhe der tatsächlichen Kosten bei Einzelnachweis | ||
| Schönheitsreparaturen in der alten Wohnung (sofern vertraglich verpflichtet) | EUR | |
| Aufwendungen für die Wohnungssuche | EUR | |
| Kosten für Inserate in Zeitungen, Online-Portalen zur Wohnungssuche, etc. | EUR | |
| Trinkgelder für Möbelpacker, Umzugshelfer etc. | EUR | |
| Ab- und Wiederaufbau von Möbeln, Anschluss von Herd, Elektrogeräten etc. | EUR | |
| Ab- oder -ummeldung von Telefon- und Internetanschluss | EUR | |
| Fachgerechtes Abbauen und Anbringen von Lampen (nicht Neuanschaffung) | EUR | |
| Kosten für die Autoummeldung | EUR | |
| Umschreiben von Personalausweisen | EUR | |
| Sonstiges | EUR | |
| Summe tatsächlicher Kosten bei Einzelnachweis | EUR | |
| Alternativ: In Höhe der Pauschalen für sonstige Umzugsauslagen: | ||
Mit mir umgezogen und nach dem Umzug mit mir in häuslicher Gemeinschaft leben… - EUR-Beträge werden vom Arbeitgeber eingetragen - |
||
| □ | Ehe- bzw. Lebenspartner | EUR |
| □ | Eigene Kinder bzw. Kinder des Ehe- oder Lebenspartners, die berücksichtigungsfähig sind[11] | |
| 1. _______________ | EUR | |
| 2. _______________ | EUR | |
| 3. _______________ | EUR | |
| □ | Andere Personen i. S. d. § 6 Abs. 3 Satz 2 und 3 BUKG[12]: _________________________ |
EUR |
| Ggf. Häufigkeitszuschlag nach § 10 Abs. 5 BUKG: | ||
| □ | Innerhalb der letzten 5 Jahre bin ich für das Unternehmen schon einmal beruflich veranlasst umgezogen[13]. | EUR |
| Summe Pauschale für sonstige Umzugsauslagen | EUR | |
Ich versichere pflichtgemäß die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Die mit den beigefügten Belegen zur Erstattung angeforderten Auslagen sind mir tatsächlich entstanden.
Optional: Rückzahlungsklauseln[14]
Sollte ich das Arbeitsverhältnis vor Ablauf von 2 Jahren nach dem Umzug kündigen, ohne dass der Arbeitgeber die Kündigung zu vertreten hat, so verpflichte ich mich, die vom Arbeitgeber erstatteten Umzugskosten zurückzuzahlen. Pro Monat des Fortbestehens des Arbeitsverhältnisses nach dem Umzug reduziert sich die Verpflichtung zur Rückzahlung der Umzugskosten um jeweils 1/24.
______________________________ Ort, Datum |
______________________________ Unterschrift des Antragstellers |
Anlagen
| □ | ___________________________________________________________________________ |
| □ | _____________________________________... |
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