Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung. rückwirkende Korrektur eines rechtswidrig begünstigenden Honorarbescheides. Vertrauensschutz. keine Mehrfachabrechnung von Wurzelspitzenresektionen an demselben Zahn. sachlich-rechnerische Richtigstellung nach bundesmantelvertraglichen Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar
Leitsatz (amtlich)
- Ein Honorarbescheid, der den Vertrags(zahn)arzt auf Grund fehlerhafter Anwendung des Bewertungsmaßstabs rechtswidrig begünstigt, kann grundsätzlich rückwirkend korrigiert werden. In besonderen Konstellationen ist eine Korrektur durch Vertrauensschutzgesichtspunkte begrenzt (Abgrenzung zu BSG vom 30.6.2004 – B 6 KA 34/03 R = BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11 und Weiterführung von BSG vom 14.12.2005 – B 6 KA 17/05 R – zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).
- Für mehrere Wurzelspitzenresektionen an demselben Zahn kann die Leistung nach Nr 54b oder 54c Bema in der bis zum 31.12.2003 geltenden Fassung nur einmal vergütet werden (Bestätigung und Ergänzung von BSG vom 13.5.1998 – B 6 KA 34/97 R = SozR 3-5555 § 10 Nr 1).
Normenkette
SGB I § 37 S. 1; SGB V § 82 Abs. 1, § 87 Abs. 1-2; Bema §§ 54b, 54c; BMV-Z § 19 Buchst. a.F.: 1985-11-13; EKV-Z § 12 Abs. 1; SGB X §§ 45, 50 Abs. 1 S. 1; BGB § 242
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 29. September 2004 wird zurückgewiesen.
Der Kläger hat der Beklagten deren außergerichtliche Kosten auch für das Revisionsverfahren zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Tatbestand
I
Streitig ist die Rechtmäßigkeit nachträglicher sachlich-rechnerischer Richtigstellungen der Honoraranforderung eines Vertragszahnarztes.
Der Kläger, ein im Bezirk der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassener Zahnarzt und Oralchirurg, führte im Quartal II/1997 bei Versicherten der beigeladenen Krankenkassen Wurzelspitzenresektionen durch. Hierfür brachte er gegenüber der Beklagten die Nr 54b und 54c des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z – in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung) je resezierter Zahnwurzel, mithin je Seitenzahn gegebenenfalls mehrfach zum Ansatz. Diese Abrechnungsweise war zu jener Zeit umstritten; sie entsprach aber einem Anwendungshinweis, der von 1993 bis November 1998 in der Abrechnungsmappe der Beklagten enthalten war. Demgegenüber legte der Senat im Urteil vom 13. Mai 1998 (B 6 KA 34/97 R – SozR 3-5555 § 10 Nr 1) die Gebührenvorschrift der Nr 54b Bema-Z im Sinne einer nur einmaligen Abrechenbarkeit bei Resektion mehrerer Wurzelspitzen desselben Zahnes aus.
Die Beklagte stellte die Abrechnung des Klägers für das Quartal II/1997 erstmals nach deren Einreichung sachlich-rechnerisch richtig (Bescheid vom 10. September 1997). Dies betraf überwiegend andere Leistungspositionen; im Behandlungsfall des Patienten M… wurden jedoch die angeforderten Leistungen nach Nr 54b Bema-Z gestrichen, weil Wurzelspitzenresektionen nicht neben einer Entfernung desselben Zahnes angesetzt werden könnten. Im Hinblick auf die Darlegung des Klägers in seinem Widerspruch gegen die Richtigstellungen, dass er in dem betreffenden Fall zwei Wurzeln des behandelten Seitenzahnes reseziert, dessen distale Wurzel hingegen operativ entfernt habe, erließ die Beklagte einen Abhilfebescheid und vergütete nunmehr die in diesem Behandlungsfall zum Ansatz gebrachten Leistungen nach Nr 54b Bema-Z (Teilabhilfebescheid vom 19. März 1998).
Im November 1999 teilte die Beklagte dem Kläger mit, auf Grund des Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13. Mai 1998 werde die Abrechnung ua des Quartals II/1997 hinsichtlich des Mehrfachansatzes von Wurzelspitzenresektionen bei Behandlung desselben Zahnes richtiggestellt. Dies betraf 22 namentlich bezeichnete Patienten mit Streichungen von 57 Ansätzen der Nr 54b und von drei der Nr 54c Bema-Z (Bescheid vom 6. Dezember 1999). Die bereits im September 1997 korrigierten, später aber doch akzeptierten Abrechnungen der Nr 54b Bema-Z im Fall des Patienten M… waren hiervon nicht erfasst. Der Gesamtbetrag der Berichtigungen belief sich auf 5.838,91 DM (= 2.985,39 €).
Widerspruch, Klage und Berufung des Klägers sind ohne Erfolg geblieben (Widerspruchsbescheid vom 13. April 2000, Urteile des Sozialgerichts vom 7. November 2002 und des Landessozialgerichts ≪LSG≫ vom 29. September 2004). Nach Ansicht des Berufungsgerichts war die Beklagte unabhängig von einem Berichtigungsverlangen der Krankenkassen von Amts wegen verpflichtet, die nach der Rechtsprechung des BSG unrichtige Mehrfachabrechnung der Nr 54b Bema-Z nachträglich zu korrigieren. Aus denselben Gründen müsse auch der mehrfache Ansatz der Nr 54c Bema-Z je Zahn richtiggestellt werden. Der Einwand des Klägers, nach Abschluss der ersten sachlich-rechnerischen Richtigstellung im März 1998 könne der Honorarbescheid für das Quartal II/1997 nur noch unter den Voraussetzungen des § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) korrigiert werden, treffe nicht zu. Jene Richtigstellung habe im Wesentlichen andere Leistungen der Gebührenordnung zum Gegenstand gehabt. Soweit die Nr 54b Bema-Z im Falle des Patienten M… betroffen gewesen sei, habe Streit nicht über die Zulässigkeit einer Mehrfachabrechnung dieser Gebührenordnungsnummer, sondern vielmehr über die Statthaftigkeit ihres Ansatzes neben der Leistung nach Nr 47 Bema-Z bestanden. Die neuere Rechtsprechung des BSG, dass bei der nachträglichen Korrektur von Bescheiden über die Auswirkungen der Punktwertdegression auf die einzelne Praxis dem Vertrauensschutz der betroffenen Zahnärzte Rechung getragen werden müsse, sei auf die hier streitige Honorarberichtigung nicht übertragbar. Insoweit gehe es nicht um eine Unrichtigkeit des für die Honorarverteilung maßgeblichen Regelwerkes, sondern um eine fehlerhafte Gebührenauslegung, welche die Sphäre des Zahnarztes betreffe und zu dessen typischem Risiko gehöre. Ein Zahnarzt müsse mit Berichtigungen einzelner Gebührenansätze stets rechnen, zumal der Wegfall einzelner, wirtschaftlich nicht existenzgefährdender Honorarposten zumutbar sei. Es sei überzogen, von der KZÄV im Falle streitiger Gebührenansätze entweder einen konkreten Vorbehalt oder Vereinbarungen mit den jeweiligen Krankenkassen zu verlangen. Im Ergebnis müsse das Interesse der Beklagten an einer gesetzes- und vertragsgemäßen Vorgehensweise gegenüber den Interessen des Klägers als schutzwürdiger bewertet werden.
Mit seiner Revision rügt der Kläger, das Berufungsgericht habe den Grundsatz des Vertrauensschutzes gemäß § 45 SGB X verletzt. Die Beklagte habe in Kenntnis des Streits um die Abrechenbarkeit von Wurzelspitzenresektionen je Zahn oder je Wurzel im März 1998 das Widerspruchsverfahren über sachlich-rechnerische Richtigstellungen abgeschlossen, ohne insoweit eine Berichtigung vorzunehmen; daran sei sie gebunden. Der Kläger könne sich auf Vertrauen berufen, da keiner der Tatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 SGB X erfüllt sei. Zudem habe die Beklagte eine Prüfung des Vertrauens und die hierzu erforderliche Abwägung der öffentlichen und privaten Interessen unterlassen. Schon deshalb seien die angefochtenen Bescheide rechtswidrig, zumal die Ermessensausübung infolge Ablaufs der Jahresfrist des § 45 Abs 4 Satz 2 SGB X nicht mehr nachgeholt werden könne. Der Anwendungsbereich von § 45 SGB X sei im Vertrags(zahn-)arztrecht nur insoweit eingeschränkt, als Sondervorschriften bestünden, welche die allgemeinen Regelungen gemäß § 1 SGB X verdrängten. Es existiere jedoch im gesamten Vertrags(zahn-)arztrecht keine Bestimmung, die dem Arzt das finanzielle Risiko einer allein in der Sphäre der K(Z)ÄV entstandenen fehlerhaften Abrechnung auferlege. Im Rahmen des Vertrauensschutzes sei zu beachten, dass die Abrechnungsweise des Klägers einer allgemeinen Verlautbarung in der Vertragsmappe der Beklagten entsprach, die für ihn – ebenso wie ein bekannt gegebener Honorarverteilungsmaßstab – verbindlich gewesen sei. Die Möglichkeit zur Abrechnung der Nr 54b und 54c Bema-Z je Wurzelspitze sei für die Vertragszahnärzte damals Geschäftsgrundlage für ihre Tätigkeit und für die finanzielle Planung ihrer Praxen gewesen. Es sei nicht statthaft, die Rechtmäßigkeit der Rückforderung davon abhängig zu machen, ob deren Höhe zu einer Existenzgefährdung des Zahnarztes führe.
Der Kläger beantragt,
die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 29. September 2004 und des Sozialgerichts München vom 7. November 2002 sowie den Bescheid der Beklagten vom 15. November 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. April 2000 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm – dem Kläger – das einbehaltene Honorar in Höhe von 2.985,39 € auszuzahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil des LSG für zutreffend und ist darüber hinaus der Ansicht, eine bestimmte Abrechnungsweise könne keinesfalls Geschäftsgrundlage zahnärztlichen Handelns sein. Der nach dem BSG-Urteil vom 13. Mai 1998 unzutreffende Ansatz der Nr 54b und 54c Bema-Z je Wurzelspitze sei in der Sphäre des Klägers entstanden. Einer der Ausnahmefälle, in denen bislang die Anwendbarkeit des § 45 SGB X auf vertrags(zahn-)ärztliche Honorarbescheide bejaht worden sei, liege nicht vor.
Die Beigeladenen stellen keinen Sachantrag, teilen aber – soweit sie sich am Revisionsverfahren beteiligt haben – die Rechtsauffassung des Berufungsgerichts und der Beklagten. Die Beigeladene zu 3. weist ergänzend darauf hin, dass bis zur Entscheidung des LSG Schleswig-Holstein vom 2. Juli 1991 (L 6 Ka 2/91) die nur einfache Abrechnung von Wurzelbehandlungen je Zahn einheitliche Praxis gewesen sei. Die Krankenkassen hätten einem Ansatz je Wurzel stets widersprochen und dies auch in der Fachpresse kundgetan. Dem Kläger habe deshalb deutlich sein müssen, dass bei Vorlage entsprechender Abrechnungen Richtigstellungen drohten.
Entscheidungsgründe
II
Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die in dem angefochtenen Bescheid vorgenommene nachträgliche Richtigstellung von Mehrfachansätzen der Nr 54b und 54c Bema-Z bei Resektion mehrerer Wurzelspitzen desselben Zahnes sowie die Rückforderung des insoweit überzahlten vertragszahnärztlichen Honorars sind rechtmäßig.
Rechtsgrundlage des angefochtenen Änderungs- und Rückforderungsbescheides der Beklagten sind die Vorschriften im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) und im Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) über die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung (§ 19 Buchst a BMV-Z vom 13. November 1985 bzw § 12 Abs 1 EKV-Z in der ab 1. Januar 1989 bis 31. Dezember 2004 geltenden Fassung) sowie § 50 SGB X. Nach diesen Vorschriften der Bundesmantelverträge (vgl nunmehr § 106a Abs 1 und 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch ≪SGB V≫ idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003, BGBl I 2190) obliegt es der KZÄV, die vom Vertragszahnarzt vorgelegten Honorarabrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu überprüfen und im Falle ihrer Fehlerhaftigkeit richtig zu stellen. Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheids. Die genannten, auf § 82 Abs 1 SGB V beruhenden bundesmantelvertraglichen Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen (stRspr, vgl zuletzt BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005 – B 6 KA 17/05 R –, RdNr 11 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Aufhebung des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit (ex tunc) löst nach § 50 Abs 1 Satz 1 SGB X, der Grundnorm des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs für den gesamten Bereich des Sozialrechts, eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (BSG, aaO, mwN).
Der mehrfache Ansatz der Nr 54b Bema-Z für die Durchführung mehrerer Wurzelspitzenresektionen an demselben Seitenzahn entspricht nicht den Vorgaben des Bewertungsmaßstabs (in seiner bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung). Dies hat der Senat im Urteil vom 13. Mai 1998 (SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 3 ff) näher ausgeführt. Daran hält er fest; im Übrigen ist dies zwischen den Beteiligten auch nicht weiter umstritten. Die mit Wirkung vom 1. Januar 2004 durch den Bewertungsausschuss vorgenommene Änderung der Leistungslegende in der Weise, dass nunmehr Nr 54b Bema-Z nur die Resektion der ersten Wurzelspitze umfasst, während der Zuschlag nach Nr 54c Bema-Z für die Resektion jeder weiteren durch denselben operativen Zugang erreichbaren Wurzelspitze des betreffenden Zahnes anfällt, ist im hier betroffenen Quartal II/1997 noch nicht anwendbar. Demzufolge war der von der Beklagten erlassene Honorarbescheid für dieses Quartal, soweit er die je Wurzelspitze angesetzte Leistungsposition unbeanstandet der Honorarfestsetzung zu Grunde legte, unrichtig und zu Gunsten des Klägers rechtswidrig.
Entsprechendes gilt hinsichtlich der in einem Behandlungsfall erfolgten Abrechnung und Vergütung von drei Ansätzen der Nr 54c Bema-Z (in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung) für weitere Wurzelspitzenresektionen an einem benachbarten Zahn in derselben Sitzung. Allerdings ist in dem genannten Urteil vom 13. Mai 1998 ausdrücklich nur über die Unzulässigkeit einer Mehrfachabrechnung der Nr 54b Bema-Z entschieden worden. Wie das Berufungsgericht aber zutreffend ausgeführt hat, gilt nach dem Wortlaut der Leistungslegende der Nr 54c Bema-Z hinsichtlich dieser Abrechnungsposition nichts anderes. Das erschließt sich bereits daraus, dass der Senat den Inhalt der Leistungsbeschreibung der Nr 54c Bema-Z (“an jedem weiteren benachbarten Zahn …”) im Rahmen einer systematischen Interpretation dazu herangezogen hat, um das durch Auslegung des Wortlauts der Nr 54b Bema-Z (“an einem Seitenzahn”) gefundene Ergebnis zu bekräftigen (BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4). Mithin ist die Unrichtigkeit der Honorarabrechnung in Bezug auf die Ansätze der Nr 54b und 54c Bema-Z je Wurzelspitze gegeben und somit die Voraussetzung für die Durchführung einer Richtigstellung nach den Vorschriften der Bundesmantelverträge erfüllt (vgl BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, jeweils RdNr 7).
Die hiernach bestehende Befugnis der Beklagten zur Änderung des zu Gunsten des Klägers fehlerhaften Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit ist durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes nicht eingeschränkt. Keine der Fallkonstellationen, in denen nach der Rechtsprechung des Senats die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen begrenzt ist, liegt vor.
Der Senat hat in seinem Urteil vom 14. Dezember 2005 (B 6 KA 17/05 R, RdNr 14 ff mwN zur bisherigen Rechtsprechung – zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen) die Fallgestaltungen zusammengefasst, in denen Vertrauensschutzgesichtspunkte einer rückwirkenden Korrektur rechtswidrig begünstigender Honorarbescheide entgegenstehen. Das ist zunächst der Fall, wenn die besonderen bundesmantelvertraglichen Richtigstellungsvorschriften nicht mehr anwendbar sind, weil (1) die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheids bereits abgelaufen ist, oder soweit (2) die K(Z)ÄV ihre Befugnis zu sachlich-rechnerischer Richtigstellung nach den Bundesmantelverträgen bereits “verbraucht” hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertrags(zahn)arztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüfte und vorbehaltlos bestätigte. Darüber hinaus ist auch bei Anwendbarkeit der bundesmantelvertraglichen Berichtigungsvorschriften nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertrags(zahn)ärzte zu beachten, wenn (3) die K(Z)ÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung hinzuweisen und dadurch schützenswertes Vertrauen bei den Vertrags(zahn)ärzten hervorgerufen wurde, oder wenn sie (4) die Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hatte, diese später jedoch für den betroffenen Vertrags(zahn)arzt als fachfremd beurteilt und deshalb insgesamt von einer Vergütung ausschließt. Außerdem ist eine nachträgliche Korrektur von Honorarbescheiden mit Wirkung ex tunc aus Gründen des Vertrauensschutzes auch eingeschränkt, wenn (5) die Fehlerhaftigkeit des Bescheides aus Umständen herrührt, die außerhalb des eigentlichen Bereichs einer sachlich und rechnerisch korrekten Honorarabrechnung und -verteilung liegen und deshalb die besonderen Funktionsbedingungen des Systems vertrags(zahn)ärztlicher Honorierung nicht konkret tangiert sind (zB im Bereich des Vollzugs der Vorschriften zum degressiven Punktwert in der vertragszahnärztlichen Versorgung).
Nach diesen Grundsätzen ist die im angefochtenen Bescheid vom 6. Dezember 1999 vorgenommene nachträgliche Korrektur des Honorarbescheids für das Quartal II/1997 nicht durch Vertrauensschutzgesichtspunkte ausgeschlossen. Die Frist für die Vornahme sachlich-rechnerischer Richtigstellungen – vier Jahre seit Erlass des Honorarbescheids – war bei Erlass des Berichtigungsbescheids ersichtlich noch nicht abgelaufen. Aber auch der Fall, dass die Beklagte durch Überprüfung und vorbehaltlose Bestätigung einer bestimmten Honorarabrechnung ihre Befugnis zu sachlich-rechnerischer Richtigstellung bereits verbraucht gehabt hätte, liegt nicht vor.
Wenn zunächst die Richtigstellung eines bestimmten Gebührenansatzes vorgenommen, diese aber auf einen Rechtsbehelf des Vertrags(zahn)arztes hin ohne jede Einschränkung wieder rückgängig gemacht wird, hat die K(Z)ÄV durch diese Vorgehensweise bei dem betroffenen (Zahn-)Arzt einen besonderen Vertrauenstatbestand für das “Behalten dürfen” des ihm bereits zugesprochenen Honorars geschaffen. Dies führt nach dem – auch im Sozialrecht allgemein geltenden – Verbot eines widersprüchlichen Verhaltens (vgl § 242 Bürgerliches Gesetzbuch ≪BGB≫, “venire contra factum proprium”, s hierzu BSGE 65, 272, 277 = SozR 4100 § 78 Nr 8 S 36 mwN; BSG SozR 3-5555 § 9 Nr 1 S 5; BSG SozR 4-1500 § 55 Nr 1 RdNr 6; BSG SozR 4-2400 § 27 Nr 1 RdNr 14) dazu, dass eine erneute Korrektur hinsichtlich der gleichen Angelegenheit nur noch zulässig ist, wenn besondere, berechtigtes Vertrauen ausschließende Umstände hinzutreten (vgl die in § 45 Abs 2 Satz 3 SGB X aufgeführten Sachverhalte).
Eine solche Konstellation ist jedoch vorliegend hinsichtlich der von der Beklagten im angefochtenen Bescheid abgesetzten Leistungen nicht gegeben. Entgegen dem Vorbringen der Revision führt nicht jede beliebige, von der K(Z)ÄV im Regelfall auf der Grundlage nur begrenzt vorhandener Informationen über die tatsächlichen Umstände des Leistungsgeschehens (s dazu BSGE 89, 90, 95 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 7) zu Gunsten des Vertrags(zahn)arztes verfügte Rückgängigmachung einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung dazu, dass weitere Korrekturen, deren Voraussetzungen möglicherweise erst später offenbar werden, künftig ausgeschlossen oder nur noch nach Maßgabe des § 45 SGB X durchführbar sind. Die Aufhebung einer zuvor von der K(Z)ÄV vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellung kann vielmehr bei dem betroffenen (Zahn-)Arzt spezifisches Vertrauen nur insoweit hervorrufen, als dabei erkennbar eine Prüfung der zu Grunde liegenden Streitfrage vorgenommen wurde. Dies war hier in Bezug auf die Problematik einer Mehrfachabrechnung der Nr 54b und 54c Bema-Z je Zahn nicht der Fall. Zwar hatte die Beklagte mehrere sachlich-rechnerische Richtigstellungen, die sie mit Bescheid vom 10. September 1997 bei Erlass des Honorarbescheids vorgenommen hatte, auf Widerspruch des Klägers hin nach nochmaliger Prüfung unter Einbeziehung von dessen Informationen zur konkreten Behandlungsweise ganz überwiegend im Teilabhilfebescheid vom 19. März 1998 wieder rückgängig gemacht. Jene Korrekturen in der Abhilfeentscheidung betrafen aber nicht die hier relevante Frage einer Abrechenbarkeit der Nr 54b und 54c Bema-Z je Wurzelspitze bzw je Zahn, sondern gänzlich andere Problembereiche. Der Kläger kann deshalb aus der auf seinen Widerspruch hin von der Beklagten vorgenommenen erneuten und vorbehaltlosen Vergütung insbesondere der Leistungen nach Nr Ä 12a der Gebührenordnung für Ärzte (idF vom 18. März 1965, BGBl I 89, anwendbar gemäß Nr 3 der Allgemeinen Bestimmungen zum Bema-Z) keine besondere Bekräftigung seines Vertrauens in das “Behalten dürfen” der mehrfachen Vergütungen nach Nr 54b und 54c Bema-Z je Zahn herleiten.
Auch im Fall des Patienten M… erfolgte im Rahmen der Abhilfe keine Prüfung und Bejahung bzw Bekräftigung einer Abrechenbarkeit der Nr 54b Bema-Z je Wurzelspitze. Bei der zunächst im September 1997 durchgeführten (ersten) Richtigstellung waren die Leistungen nach Nr 54b Bema-Z nicht im Hinblick auf die Problematik einer Abrechnung je Zahn oder je Wurzelspitze auf einen einmaligen Ansatz reduziert, sondern wegen der vermuteten Entfernung des wurzelbehandelten Zahnes noch in derselben Sitzung komplett gestrichen worden. Die Vergütung dieser Leistungen nach Klarstellung des Umstands, dass nicht der gesamte Zahn, sondern nur dessen distale Wurzel entfernt worden war, beruhte somit für den Kläger erkennbar nicht auf umfassender Prüfung und Klärung der Streitfrage einer mehrfachen Abrechnungsfähigkeit der Nr 54b Bema-Z je Zahn. Er durfte deshalb nunmehr berechtigterweise darauf vertrauen, dass ihm für die Behandlung des Patienten M… nicht nur die Leistung nach Nr 47 Bema-Z, sondern auch ein Honorar für die durchgeführten Wurzelspitzenresektionen zustand. Darüber hinaus konnte aber der Abhilfebescheid vom 19. März 1998 beim Kläger kein besonderes Vertrauen in das “Behalten dürfen” sämtlicher im Honorarbescheid für das Quartals II/1997 zugesprochenen Mehrfachvergütungen der Nr 54b und 54c Bema-Z im Falle mehrerer Wurzelspitzenresektionen je Zahn hervorrufen.
Die Richtigstellungsbefugnis der Beklagten ist auch nicht etwa deshalb eingeschränkt, weil sie es pflichtwidrig unterlassen hätte, trotz erheblicher Zweifel an der Rechtmäßigkeit der von ihr im Rahmen der Honorarverteilung praktizierten Auslegung der Nr 54b und 54c Bema-Z einen ausdrücklichen Vorläufigkeitshinweis oder Vorbehalt in den ursprünglichen Honorarbescheid für das Quartal II/1997 aufzunehmen. Allerdings hat der Senat angenommen, dass eine solche Verpflichtung der K(Z)ÄV besteht, wenn ihr bekannt ist, dass gegen die Rechtmäßigkeit der von ihr zu Gunsten und im Interesse einzelner Vertrags(zahn)ärzte angewandten Auslegung des Regelwerks ernsthafte Bedenken bestehen. Derartige Bedenken können sich insbesondere auf Grund abweichender Gerichtsentscheidungen aufdrängen. In einem solchen Falle entspricht es den Geboten der Transparenz und Fairness, den betroffenen Vertrags(zahn)ärzten durch ausdrückliche Hinweise im Honorarbescheid oder in sonstigen Informationen ausreichend deutlich zu machen, dass eine nachträgliche Korrektur droht, falls der zu ihren Gunsten zunächst weiterhin praktizierte Rechtsstandpunkt sich letztlich nicht als tragfähig erweist (vgl zuletzt Urteil vom 14. Dezember 2005 – B 6 KA 17/05 R – RdNr 16 und 20 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). Unterlässt die K(Z)ÄV trotz bewusst risikoreichen Verhaltens einen entsprechenden warnenden Hinweis oder Vorbehalt, kann sie später die sich als rechtswidrig erweisende Begünstigung nach dem auch im öffentlichen Recht geltenden Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB) nur zurücknehmen, wenn der begünstigte Vertrags(zahn)arzt die Rechtswidrigkeit des ursprünglichen Verwaltungsakts bzw die insoweit bestehenden Bedenken ohnehin kannte und deshalb kein Vertrauen in das “Behalten dürfen” der bewilligten Leistungen haben konnte (so auch Senatsbeschluss vom 15. Mai 2002 – B 6 KA 82/01 B – juris). Die Obliegenheit der K(Z)ÄV zur warnenden Information der (Zahn-)Ärzte wird allerdings nur durch Entscheidungen des BSG oder durch Entscheidungen des für die K(Z)ÄV zuständigen LSG in Verfahren, an denen diese K(Z)ÄV auch beteiligt war, ausgelöst. Aus Gründen der Praktikabilität und im Interesse einer sachgerechten Eingrenzung genügt dafür nicht jede Entscheidung eines Sozialgerichts im Bundesgebiet, in der eine gegenüber der Position einer K(Z)ÄV zu Abrechnungsfragen abweichende Rechtsauffassung zum Ausdruck kommt.
Nach diesen Maßstäben bestand eine Verpflichtung der Beklagten zur Information der Vertragszahnärzte darüber, dass die zu ihren Gunsten praktizierte Abrechnung der Nr 54b und 54c Bema-Z je Wurzelspitze mit dem Risiko einer Rückforderung behaftet ist, bei Erlass des Honorarbescheids für das Quartal II/1997 im September 1997 noch nicht. Damals war zur Auslegung der Nr 54b Bema-Z lediglich eine Entscheidung des LSG Schleswig-Holstein ergangen, welche die Position der Beklagten stützte (Urteil vom 2. Juli 1991 – L 6 Ka 2/91); zudem lagen Urteile des LSG Niedersachsen (Urteil vom 12. März 1997 – L 5 Ka 43/96 – juris) und des LSG Bremen (Urteil vom 16. April 1997 – L 1 Ka 17/93 – juris) vor, welche die Abrechenbarkeit der Nr 54b Bema-Z je Wurzelspitze verneinten. Eine entsprechende Entscheidung des für die Beklagte zuständigen LSG war bis dahin nicht ergangen. Das BSG hat die Frage im letztgenannten Sinne erst später – mit Urteil vom 15. Mai 1998 (BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1) – abschließend entschieden.
Einer Richtigstellung der Abrechnung des Klägers steht auch nicht der Anwendungshinweis entgegen, der von 1993 bis November 1998 in der Abrechnungsmappe der Beklagten enthalten war. Jener Hinweis, die Nr 54b und 54c Bema-Z seien je resezierter Wurzelspitze abrechenbar, hindert nicht die spätere Rücknahme des Honorarbescheids, dem eine vom Vertragszahnarzt entsprechend diesem Hinweis gefertigte Abrechnung zu Grunde lag (so bereits Beschluss des Senats vom 14. Dezember 2005 – B 6 KA 106/04 B – nicht veröffentlicht). Einseitig nur von der K(Z)ÄV veröffentlichte Abrechnungshinweise zur Anwendung des Leistungsverzeichnisses haben keine Rechtsqualität und sind für den Vertrags(zahn)arzt nicht bindend – und zwar gleichgültig, ob sie zu seinen Gunsten oder zu seinen Ungunsten fehlerhaft sind. Dies beruht darauf, dass die Bewertungsmaßstäbe nach § 87 Abs 1 SGB V im Zusammenwirken von Kassen(zahn)ärztlicher Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen festgelegt werden. Deshalb hat eine K(Z)ÄV nicht die Rechtsmacht, den Bewertungsmaßstab verbindlich zu interpretieren; diese Befugnis steht nur den Vertragsgremien selbst zu (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 12). Solche Abrechnungshinweise sind nach den Regelungen des vertrags(zahn)ärztlichen Vergütungssystems auch nicht dazu geeignet, besonderes Vertrauen der Vertrags(zahn)ärzte in die Rechtmäßigkeit einer entsprechenden Abrechnung zu begründen. Die (Zahn-)Ärzte müssen vielmehr bis zum Ablauf der in den Bundesmantelverträgen vorgesehenen Fristen damit rechnen, dass einzelne Krankenkassen den in einseitigen Abrechnungshinweisen und entsprechender Abrechnungspraxis zum Ausdruck gekommenen Standpunkt der K(Z)ÄV nicht teilen und ihren Anspruch auf Richtigstellung aus ihrer Sicht fehlerhafter Honorarabrechnungen gegebenenfalls auch mit gerichtlicher Hilfe durchsetzen (vgl BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 2; BSGE 89, 90, 101 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 14).
Eine nachträgliche Korrektur des Honorarbescheids muss auch nicht unterbleiben, weil die Beklagte in länger andauernder Verwaltungspraxis die Ansätze der Nr 54b und 54c Bema-Z tatsächlich je resezierter Wurzelspitze vergütete. Eine von der K(Z)ÄV längere Zeit praktizierte Abrechnungsweise steht selbst dann, wenn sie sich auf eine obergerichtliche Entscheidung stützen kann (hier: Urteil des LSG Schleswig-Holstein vom 2. Juli 1991, – L 6 Ka 2/91), nicht der wissentlichen Duldung systematisch fachfremder Tätigkeiten oder einer Leistungserbringung ohne die hierzu erforderliche Abrechnungsgenehmigung gleich (vgl BSGE 89, 90, 101 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 14 sowie BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 6 S 35). Die wissentliche Duldung unberechtigter Leistungserbringung und deren Vergütung über längere Zeit führen wegen des allgemeinen Verbots widersprüchlichen Verhaltens zu einer Begrenzung der ansonsten bestehenden Befugnis zur Korrektur fehlerhafter Honorarbescheide mit Wirkung für die Vergangenheit (ex tunc). Auf derselben Grundlage beruht der besondere Vertrauenstatbestand, der durch vorbehaltlose Rückgängigmachung einer bereits vorgenommenen Richtigstellung auf einen Rechtsbehelf des Vertrags(zahn)arztes hin auch mit Ausstrahlung auf nachfolgende Quartale geschaffen wird (vgl BSGE 89, 90, 98 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 11). Hingegen kann allein eine länger andauernde, später sich als rechtswidrig herausstellende Abrechnungspraxis nicht als widersprüchliches Verhalten der K(Z)ÄV bewertet werden. Zudem ist berechtigtes Vertrauen in eine bestimmte Abrechnungsweise ohnehin nicht anzuerkennen, wenn dem Vertrags(zahn)arzt, der zur Mitwirkung an der Sicherstellung der Versorgung der Versicherten verpflichtet ist, keine innerhalb des Systems statthafte Handlungsalternative – wie etwa die Möglichkeit einer Überweisung an den betreffenden Facharzt bei fachfremden Leistungen oder an einen Leistungserbringer mit der erforderlichen Abrechnungsgenehmigung – zur Verfügung steht (vgl BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 9 S 38 f; zum Aspekt fehlender hypothetischer Behandlungsalternativen s auch Senatsbeschluss vom 15. Mai 2002 – B 6 KA 82/01 B – juris). Wenn eine solche rechtmäßige Handlungsalternative fehlt, steht nicht das “ob” der Leistungserbringung – und damit auch die Entscheidung über den Einsatz der hierfür erforderlichen personellen, apparativen und finanziellen Ressourcen – zur Diskussion, sondern ist lediglich die Höhe der Vergütung für eine vom Vertrags(zahn)arzt zu erbringende Behandlung im Streit. In einer solchen Situation ist es ausgeschlossen, dass der Vertrags(zahn)arzt sein Verhalten am Vertrauen auf eine bestimmte Abrechnungsweise bzw Honorarhöhe ausrichtet, zumal das System vertrags(zahn)ärztlicher Vergütung generell keine bestimmte Höhe des Honorars für einzelne (zahn-)ärztliche Verrichtungen garantiert (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, jeweils RdNr 117 ff). So verhält es sich auch bei der Frage, in welcher Höhe Wurzelspitzenresektionen, die vom Vertragszahnarzt als medizinisch zweckmäßig, ausreichend und notwendig durchgeführt wurden, zu honorieren sind.
Schließlich kommt in dem hier zu beurteilenden Fall eine Beschränkung der Möglichkeit nachträglicher Richtigstellung von Honorarbescheiden aus Vertrauensschutzgründen auch nicht in Anwendung der Grundsätze aus der Entscheidung des Senats vom 30. Juni 2004 (BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11; bekräftigt im Urteil vom 8. Februar 2006 – B 6 KA 27/05 R) in Betracht. Die dort näher dargelegte Verpflichtung der K(Z)ÄVen zur entsprechenden Heranziehung der Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 SGB X ist auf Richtigstellungen infolge fehlerhafter Anwendung des Bewertungsmaßstabs durch den (Zahn-)Arzt und ggf auch durch die K(Z)ÄV nicht übertragbar.
In dem genannten Urteil werden die Konstellationen, in denen die K(Z)ÄV innerhalb der bundesmantelvertraglich normierten Fristen Bescheide gegenüber den Vertrags(zahn)ärzten ohne Berücksichtigung von Vertrauensschutzerwägungen korrigieren können muss, von solchen Fallgestaltungen abgegrenzt, in denen zwar die Vorschriften der Bundesmantelverträge als Rechtsgrundlage für eine ggf erforderliche nachträgliche Korrektur von Honorarbescheiden heranzuziehen sind (vgl BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, jeweils RdNr 8), jedoch bei deren Anwendung Vertrauensschutzaspekte zu beachten sind. Der Senat hat für die insoweit erforderliche Abgrenzung darauf abgestellt, dass Vertrauensschutz zu gewähren ist, wenn diejenigen Besonderheiten der Honorierung vertrags(zahn)ärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung seit langem für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, konkret nicht tangiert sind. Nur dann, wenn ausnahmsweise im Rechtsverhältnis zwischen der K(Z)ÄV und einem Vertrags(zahn)arzt keine relevanten Unterschiede zu den für das Verwaltungsverfahrensrecht typischen Situationen bestehen, sind die für solche Konstellationen bestehenden allgemeinen Grundsätze über die Berücksichtigung von Vertrauensschutz gegenüber der Korrektur rechtswidrig begünstigender Verwaltungsakte entsprechend anzuwenden (BSG, aaO, RdNr 19).
Eine solche Sachlage, bei der aus den aufgezeigten Gründen Vertrauensschutz anzuerkennen wäre, ist hier nicht gegeben. Vorliegend steht eine Richtigstellung der fehlerhaften Anwendung einer Vorschrift zur Honorarabrechnung im engeren Sinne sowohl durch den Kläger – bei Erstellung seiner Honoraranforderung – als auch durch die Beklagte, der bei Fertigung des Honorarbescheids die Angaben des Klägers zu den je Zahn mehrfach abgerechneten Leistungspositionen vorlagen (s Nr 1.4.3 der Bestimmungen über die Gestaltung und die Ausfüllung der Abrechnungsformulare und die EDV-mäßige Erstellung der Abrechnung, Anlage 2 zum BMV-Z bzw Anlage 7a zum EKV-Z), im Streit. Für diese Konstellation der nachträglichen Korrektur einer unrichtigen Anwendung der vertrags(zahn)ärztlichen Gebührenordnung gilt nach den speziellen Vorschriften der Bundesmantelverträge zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung, dass der (Zahn-)Arzt Vertrauensschutz erst nach Ablauf von vier Jahren seit Erlass des Honorarabrechnungsbescheides beanspruchen kann (vgl BSG SozR 3-5535 Nr 119 Nr 1 S 2 f; BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16). In der Zeit davor muss er mit Korrekturen seiner Abrechnung wegen fehlerhafter Auslegung oder Anwendung der Vorschriften der Gebührenordnungen rechnen. Das gilt zunächst für Berichtigungen, die die K(Z)ÄV von sich aus vornimmt, weil sie bei Erlass des Honorarbescheides die Abrechnung nicht hinreichend genau hat prüfen können, Abrechnungsfehler nicht erkannt hat oder weil sie an einer dem Honorarbescheid zu Grunde liegenden Auffassung über bestimmte Abrechnungsmöglichkeiten oder Abrechnungsausschlüsse nicht festhalten kann oder will. Zudem muss, wie bereits ausgeführt, der einzelne Vertrags(zahn)arzt bis zum Ablauf der vertraglich vereinbarten Fristen ohnehin damit rechnen, dass einzelne Krankenkassen ihren Anspruch auf Richtigstellung aus ihrer Sicht fehlerhafter vertrags(zahn)ärztlicher Honorarabrechnungen geltend machen (vgl BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 2; BSGE 89, 90, 101 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 14).
Soweit die Vorschriften zur “Honorarabrechnung im engeren Sinne” (vgl BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, jeweils RdNr 8), die die sachlichen Voraussetzungen einer Abrechnungsfähigkeit (zahn-)ärztlicher Leistungen in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung und die Verteilung der Gesamtvergütung normieren, vom (Zahn-)Arzt oder von der K(Z)ÄV fehlerhaft umgesetzt werden, sind die Besonderheiten des vertrags(zahn)ärztlichen Vergütungssystems auch konkret tangiert. In diesem System ist das Interesse der Gesamtheit der Vertrags(zahn)ärzte einerseits darauf gerichtet, dass nach jedem Quartal die für die Honorarverteilung zur Verfügung stehenden Beträge möglichst umfassend und zeitnah ausgezahlt werden. Andererseits bergen frühzeitig ergehende Honorarbescheide das Risiko, dass sie später korrigiert werden müssen – etwa weil im Zeitpunkt der Honorarauszahlung die Abrechnungsprüfungen – sachlich-rechnerische und Wirtschaftlichkeitsprüfung – noch nicht abgeschlossen sind. Erweist sich die Honorarberechnung für einen Teil der Vertrags(zahn)ärzte als fehlerhaft und muss ihnen Honorar nachgezahlt oder von ihnen ein Teil des Honorars zurückgefordert werden, so bedeutet das, dass andere umgekehrt zu viel oder zu wenig erhalten haben. Dies resultiert aus der Besonderheit, dass die Krankenkassen (KKn) das festgelegte Gesamtvergütungsvolumen gemäß § 85 Abs 1 SGB V mit befreiender Wirkung für die Gesamtheit der Vertrags(zahn)ärzteschaft entrichten, sodass bei überzahltem Honorar Nachforderungen an die KKn ausgeschlossen sind (vgl ausführlich BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005 – B 6 KA 17/05 R –, RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). Es liegt im Interesse der gesamten Vertrags(zahn)ärzteschaft, die uU erforderlichen Korrekturen – und damit zugleich den Ausgleich im Verhältnis zu den anderen Vertrags(zahn)ärzten – auch noch später vornehmen zu können. Behält eine K(Z)ÄV bei noch ungeklärter Rechtslage zur Abrechnungsfähigkeit einzelner Leistungen Gesamtvergütungsanteile nicht vorsorglich ein, sondern zahlt sie diese zunächst an ihre Mitglieder aus, so gewährleistet sie die Liquidität der Praxen und überträgt ihren Mitgliedern zugleich die Möglichkeit des Zinsgewinns aus noch nicht endgültig zustehenden Honoraranteilen. Mit dieser – für die Vertrags(zahn)ärzte günstigen – Vorgehensweise korrespondiert notwendigerweise die sich aus den bundesmantelvertraglichen Vorschriften ergebende Befugnis zur erleichterten Aufhebung von Honorarbescheiden für den Fall, dass sich die Anwendung der Gebührenordnung als fehlerhaft erweist. Aus diesem Grunde stellen die genannten Vorschriften bereichsspezifische Sonderregelungen dar mit der Folge, dass Honorarbescheide stets zunächst nur als vorläufig anzusehen sind und Vertrauensschutz auf deren Bestand nur in besonderen Konstellationen anerkannt werden kann (s BSG, aaO).
Insgesamt stehen somit die Grundsätze des Vertrauensschutzes einer Aufhebung des Honorarbescheids für das Quartal II/1997 hinsichtlich der Mehrfachabrechnungen der Nr 54b und 54c Bema-Z nicht entgegen. Da § 45 SGB X nicht anwendbar ist, war auch weder Ermessen auszuüben noch die Jahresfrist nach § 45 Abs 4 Satz 2 SGB X zu beachten. Der Änderungsbescheid und die sich daraus ergebende Rückforderung überzahlten Honorars (§ 50 Abs 1 SGB X) sind daher rechtmäßig.
Die Kostenentscheidung hat ihre Grundlage in § 193 Abs 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 115 ff).
Fundstellen
ArztR 2006, 290 |
MedR 2006, 607 |
NZS 2007, 48 |
ZWD 2006, 1 |