Da der Chefarzt in seinem Nebentätigkeitsbereich Personal, Räume, Einrichtungen und Material des Krankenhauses in Anspruch nimmt, ist insbesondere wegen der Kostenerstattungspflicht eine vertragliche Regelung erforderlich.
Zu diesem Zweck hat die DKG zwei Muster von Nutzungsverträgen erstellt. Sie sind in der Beratungs- und Formulierungshilfe Chefarzt-Vertrag (ab S. 53) enthalten.
Gegenstand des Nutzungsvertrages ist die Bereitstellung der in § 1 bestimmten Leistungen durch den Krankenhausträger, damit der Arzt die Nebentätigkeit ausführen kann. Er enthält im wesentlichen Elemente der Miete und Dienstverschaffung.
Die Muster unterscheiden sich beim Nutzungsentgelt.
Das Nutzungsentgelt wird erhoben
- nach Kostenrechnung (Alternative 1),
- nach einem Vomhundertsatz der Liquidationseinnahmen und DKG-NT (Alternative 2).
Einheitlich in beiden Alternativen ist die Voranstellung des Grundsatzes, dass der Chefarzt verpflichtet ist, dem Krankenhausträger mindestens die durch seine Nebentätigkeit entstehenden Kosten für die Inanspruchnahme von Personal, Räumen, Einrichtungen und Material zu erstatten. Dies ist Bedingung nach der Bundespflegesatzverordnung.
Nach § 7 Abs. 1 Satz 1 der BPflV werden die allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet, soweit die Kosten nach dem Krankenhausfinanzierungsgestz (KHG) dem Grunde nach pflegesatzfähig sind. § 17 Abs. 3 Nr. 1 KHG besagt, dass die Kosten von nichtstationären Leistungen nicht pflegesatzfähig sind. Das Krankenhaus muss demzufolge die auf die ambulante Versorgung entfallenden Kosten bei der Erstellung der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) von vornherein ausscheiden.
Das Krankenhaus ist auf eine Kostenerstattung durch die Ärzte angewiesen, um seine hier entstehenden Kosten decken zu können. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ist das Krankenhaus durch § 120 Abs. 1 SGB V sogar durch Rechtsvorschrift zu einer Kostenerstattungsregelung angehalten.
Bei der Bemessung der Kostenerstattung des Arztes ist von den Vollkosten auszugehen. Dies ergibt sich auch aus der Begründung zur Ersten Verordnung zur Änderung der Krankenhaus-Buchführungsverordnung vom 12. Dezember 1985.
Beim Nutzungsvertrag nach der 2. Alternative (Nutzungsentgelt nach einem Vomhundertsatz der Liquidationseinnahmen und DKG-NT) bietet sich für § 2 Abs. 3 (Nutzungsentgelt für die Inanspruchnahme des ärztlichen Dienstes) die Kostenrechnung als Alternative zur Pauschalierung an. Abs. 3 wäre dann wie folgt zu fassen:
3. Für die Inanspruchnahme des ärztlichen Dienstes (wie Stellvertreter bei Urlaub, Krankheit und bei sonstiger Abwesenheit des Arztes sowie für die Arztschreibkraft) bei der Erbringung von ärztlichen Leistungen erstattet der Arzt die i. S. Abs. 1 Nr. 1 und Abs. 2 entstehenden Kosten nach Kostenrechnung.
In § 2 Abs. 4 (Kostenerstattung nach DKG-NT) empfiehlt sich, folgenden Unterabsatz 3 einzufügen:
Die Erstattung durch den Arzt entfällt insoweit, als das Krankenhaus aufgrund gesetzlicher oder vertraglicher Regelung einen Kostenausgleich unmittelbar erhält.
Mit dieser Ergänzung wird beispielsweise in Baden-Württemberg Verbindung hergestellt zu einem zwischen der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung geschlossenen Vertrag, dem nahezu alle Krankenhausträger und Krankenhausärzte beigetreten sind.
Damit ist des weiteren die derzeitige unmittelbare Abrechnung mit den Berufsgenossenschaften vertraglich eingebunden.
Ebenso wie beim Nutzungsentgelt im stationären Bereich ist es auch im ambulanten Bereich möglich, neben der Kostenerstattung einen Vorteilsausgleich zu vereinbaren. Er stellt eine Gegenleistung für den Vorteil dar, dass der Chefarzt Einrichtungen und Personal ohne eigenes wirtschaftliches Risiko nutzen kann. Die Vereinbarung eines Vorteilsausgleichs ist unter dem Gesichtspunkt der Vertragsfreiheit zulässig. Die Zulässigkeit der Vereinbarung ergibt sich auch aus
Aufgrund des Nettoprinzips der LKA ist eine Regelung in der BPflV 1995 nicht mehr enthalten.
In der Begründung zu § 11 Abs. 6 BPflV 1986 (Bundesratsdrucksache 224/1985) wurde u. a. ausgeführt, dass die über die Kostenerstattung und die Gebührenminderung hinausgehenden Zahlungsverpflichtungen (= Vorteilsausgleich) in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen des Arztes und zu den Vorteilen stehen müssen, die dem Arzt mit dem Liquidationsrecht eingeräumt werden.
Das Bundesverwaltungsgericht hat ausgeführt, dass das Nutzungsentgelt dann angemessen ist, wenn es dem Beamten den eindeutig überwiegenden Teil des aus der Nebentätigkeit gewonnenen wirtschaftlichen Nutzens belässt. Dabei ist das Nutzungsentgelt in diesem Sinne nicht der Kostenerstattung gleichzusetzen mit der Folge, dass die Kostenerstattung und der Vorteilsausgleich zusammen die vom BVG für die Nebentätigkeit des Beamten gesetzte Grenze nicht überschreiten dürfen. Ob das Äquivalenzprinzip beachtet wurde, ist allein anhand des vom Arzt zu zahlenden Vorteilsausgleichs zu beurteilen.Zu dies...