Sommer, SGB V § 275 Begutachtung und Beratung / 2.7 Beauftragung des MD in geeigneten Fällen (Abs. 3 Satz 1)

Rz. 44

Die Norm enthält 4 Prüftatbestände und stellt entsprechende Prüfaufträge an den MD in das Ermessen der Krankenkassen. Dabei ist der unbestimmte Rechtsbegriff "geeignete Fälle" auszulegen. Geeignete Fälle sind u. a. gegeben, wenn die Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit erheblich sind oder Zweifel an der Eignung der Leistung bestehen (Beyer, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 275 Rz. 27).

2.7.1 Hilfsmittel (Nr. 1)

Rz. 45

Die Krankenkasse kann vor der Bewilligung eines Hilfsmittels prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33). Der MD berät dabei den Versicherten. Der MD ist verpflichtet, bei der Begutachtung und der Beratung mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten. In der Praxis hat sich in diesem Zusammenhang vielfach eine intensive Zusammenarbeit zwischen Krankenkasse, MD, Vertragsarzt und Lieferant des Hilfsmittels entwickelt.

Rz. 46

Zwischen der Krankenkasse und ihrem Versicherten besteht ein Verwaltungsrechtsverhältnis, in dem die Krankenkasse u. a. zu umfassender Beratung verpflichtet ist (§ 14 SGB I; BSG, Urteil v. 26.4.2005, B 5 RJ 6/04 R). Hinsichtlich der erforderlichen Hilfsmittelversorgung übernimmt der MD die Beratung für die Krankenkasse. Wird die Beratung unterlassen, unvollständig oder fehlerhaft erteilt, entsteht ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch des Versicherten gegen die Krankenkasse darauf, den Zustand herbeizuführen, der bei ordentlicher Durchführung des Verwaltungsverfahrens bestanden hätte (BSG, Urteil v. 16.5.2012, B 4 AS 166/11 R). Die Krankenkasse muss sich die unterbliebene, unvollständige oder fehlerhafte Beratung durch den MD zurechnen lassen.

2.7.2 Dialysebehandlung (Nr. 2)

Rz. 47

Die Krankenkasse kann bei einer Dialysebehandlung prüfen lassen, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist.

2.7.3 Hilfsmittelversorgung (Nr. 3)

Rz. 48

Die Krankenkasse kann die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen durch den MD prüfen lassen. Der MD überprüft Hilfsmittel nach der Anpassung und Auslieferung auf Qualität, Funktionalität und Eignung.

2.7.4 Behandlungsfehler (Nr. 4)

Rz. 49

Ein Behandlungsfehler liegt vor, wenn der Arzt im Rahmen seiner ärztlichen Tätigkeit objektiv gebotene Maßnahmen nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft unsachgemäß ausführt (BGH, Urteil v. 6.10.2009, VI ZR 24/09). Es wird diejenige Sorgfalt außer Acht gelassen, die allgemein von einem ordentlichen, pflichtbewussten Arzt in der konkreten Situation zu erwarten ist. Folgt aus dem Behandlungsfehler ein Gesundheitsschaden, dann hat dieses sowohl zivilrechtliche als auch strafrechtliche Folgen.

Rz. 50

Die Krankenkassen sollen Versicherte bei Behandlungsfehlern unterstützen (§ 66). Voraussetzung ist jedoch, dass der Behandlungsfehler bei der Inanspruchnahme einer Leistung der Krankenkasse eingetreten ist. Dies ist nicht der Fall, wenn die Leistung von einem anderen Sozialleistungsträger erbracht worden ist. Die Krankenkasse unterstützt Versicherte bei Behandlungsfehlern aufgrund einer Ermessensentscheidung.

Rz. 51

Der MD kann durch die Krankenkasse beauftragt werden zu prüfen, ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist.