Sommer, SGB V § 43c Zahlungsweg

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch das am 1.1.1993 in Kraft getretene Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) als § 42b eingefügt worden. Durch Art. 12 des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) wurde mit Wirkung zum 23.7.2015 unter anderem aus dem bisherigen § 43b der aktuelle § 43c.

Rz. 2

Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat die Norm vor dem Hintergrund der Einführung der neuen Zuzahlungsregelungen und insbesondere der Praxisgebühr (§ 28 Abs. 4) wesentlich geändert: Der bisherige Wortlaut wird Abs. 1. Ein neuer Abs. 2 ist angefügt worden.

Rz. 2a

Das Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze v. 22.12.2006 (BGBl. I S. 3439), das zum 1.1.2007 in Kraft trat, hat die Sätze 4 bis 7 in Abs. 2 eingefügt. Der bisherige Satz 4 wurde in neuer Fassung zu Satz 8. Hierdurch wurde es den Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen ermöglicht, den Anspruch auf die Praxisgebühr durch einen Verwaltungsakt gegenüber dem Versicherten geltend zu machen, wenn dieser trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer die Praxisgebühr nicht bezahlt hat.

Rz. 2b

Art. 3 Nr. 3 des Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz – KHRG) v. 17.3.2009 (BGBl. I S. 535) hat einen neuen Abs. 3 angefügt. Der Zahlungsweg für Zuzahlung im Krankenhaus ist neu geregelt worden. Die Neuregelung ist am 25.3.2009 in Kraft getreten.

Rz. 2c

Abs. 3 ist mit Wirkung vom 1.1.2011 noch einmal durch das Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzierungsgesetz – GKV-FinG) v. 22.12.2010 (BGBl. I. S. 2309) modifiziert worden. In Satz 7 wurden die Wörter "Vollstreckungsverfahren und" gestrichen. Nach Satz 7 ist der Satz "das Vollstreckungsverfahren für Zuzahlungen nach § 39 Abs. 4 wird von der zuständigen Krankenkasse durchgeführt" als neuer Satz 8 eingefügt worden. Der bis dahin geltende Satz 9 (jetzt Satz 10) wurde wie folgt gefasst: "Soweit die Einziehung der Zuzahlung durch das Krankenhaus erfolglos bleibt, verringert sich abweichend von Satz 1 der Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse nicht."

Rz. 2d

Art. 1 Nr. 3a und b des Gesetzes zur Regelung des Assistenzpflegebedarfs in stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (AssPflStatRG) v. 20.12.2012 (BGBl. I S. 2789) hat mit Wirkung zum 1.1.2013 Abs. 2 aufgehoben und Abs. 3 Satz 5 neu gefasst. Es handelt sich um Folgeänderungen aufgrund der Abschaffung der Praxisgebühr durch Aufhebung von § 28 Abs. 4 durch dieses Gesetz. Dadurch ist Abs. 2 wirkungslos geworden. Der bisher in Abs. 3 Satz 5 enthaltene Verweis auf die anzuwendende Regelung zur Möglichkeit, Verwaltungsakte ohne aufschiebende Wirkung zu erlassen, wird nunmehr ebenso wie der Ausschluss des Vorverfahrens als Folge der Änderung direkt vorgegeben.

Rz. 2e

Die Einführung eines neuen Leistungsanspruchs in (einem neuen) § 43b auf nichtärztliche Leistungen für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) führte zur Verschiebung der Regelung zum Zahlungsweg in den neuen § 43c. Art. 12 dieses Gesetzes hat zeitgleich mit Wirkung zum 23.7.2015 dem Abs. 3 einen weiteren Satz angefügt, nach dem zwischen dem Krankenhaus und der Krankenkasse abweichende Regelungen zum Zahlungsweg vereinbart werden können, soweit dies wirtschaftlich ist.

1 Allgemeines

Rz. 3

Die Norm enthält in Abs. 1 allgemeine gesetzliche Regelungen für den Zahlungsweg bei Geldleistungen, die vom Versicherten zu entrichten sind, und soll mögliche Zweifelsfälle bei Geldleistungen der Versicherten (Eigenanteil, Zuzahlung) klären, insbesondere ein aufwendiges Inkassoverfahren der verschiedenen Leistungserbringer (Ärzte, Krankenhäuser, Vorsorge- oder Reha-Einrichtungen, Erbringer von Heil- und Hilfsmitteln, vgl. §§ 107, 115, 124, 126) vermeiden. Für die durch das GMG eingeführte Praxisgebühr schuf Abs. 2 eine besondere Regelung, die schon vor ihrem Inkrafttreten am 1.1.2004 den Unmut der Ärzteschaft hervorrief und zeitweise in der öffentlichen Diskussion den Wirkungsgrad des GMG auf die Praxisgebühr minimierte. Durch das Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze v. 22.12.2006 (vgl. Rz. 2a) war der Zahlungsweg erheblich erleichtert worden. Mit dem AssPflStatRG ist die Praxisgebühr mit Wirkung zum 1.1.2013 entfallen.

2 Rechtspraxis

2.1 Zuzahlungen (Abs. 1)

Rz. 4

Die Regelungen über die Zuzahlung verfolgen den Zweck, den Krankenkassen über die Beiträge hinaus anhand des konkreten Maßstabs der Inanspruchnahme der Leistungen ergänzende Finanzierungsmittel zur Verfügung zu stellen und hierdurch das Kostenbewusstsein der Versicherten zu stärken (BSG, Urteil v. 15....