Mutterschutz, Mitteilung über die Beschäftigung Schwangerer an die zuständige Aufsichtsbehörde

Kurzbeschreibung

Diese Vorlage kann zur Mitteilung an die zuständige Aufsichtsbehörde für den Mutterschutz über die Feststellung und Durchführung von Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit und des Gesundheitsschutzes von schwangeren Arbeitnehmerinnen eingesetzt werden.

Mitteilung über die Beschäftigung einer schwangeren oder stillenden Frau gem. § 27 MuSchG

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Arbeitgeber	..................................................
vollständige Anschrift	..................................................
Zuständige Aufsichtsbehörde für den Mutterschutz	..................................................
vollständige Anschrift	..................................................
Ansprechpartner/in im Betrieb	..................................................
Funktion:	..................................................
Telefon:	..............................

I. Grund der Benachrichtigung

□ 1. Angaben aufgrund der Schwangerschaft einer Frau, § 27 Abs. 1 Nr. 1a Mutterschutzgesetz

Name, Vorname, Anschrift der schwangeren Frau	..................................................
Voraussichtlicher Entbindungstermin	....................

□ 2. Angaben aufgrund des Stillens einer Frau, § 27 Abs. 1 Nr. 1b Mutterschutzgesetz^[1]

Name, Vorname, Anschrift der stillenden Frau	..................................................
Entbindungstag	..................................................

□ 3. Teilnahme einer schwangeren/stillenden Schülerin/Studentin an Ausbildungsveranstaltungen bis 22 Uhr, § 27 Abs. 1 Nr. 2a MuSchG

Bereitschaftserklärung der Frau liegt vor.		ja□	nein□
Teilnahme zu Ausbildungszwecken ist zu dieser Zeit erforderlich.		ja□	nein□
Ersatzruhetag in jeder Woche im Anschluss an eine Nachtruhe von mindestens 11 Stunden wird gewährt.		ja□	nein□
Eine unverantwortbare Gefährdung durch Alleinarbeit ist ausgeschlossen.		ja□	nein□

□ 4. Teilnahme einer schwangeren/stillenden Schülerin/Studentin an Ausbildungsveranstaltungen an Sonn- und Feiertagen, § 27 Abs. 1 Nr. 2b MuSchG

Bereitschaftserklärung der Frau liegt vor.		ja□	nein□
Teilnahme zu Ausbildungszwecken ist zu dieser Zeit erforderlich.		ja□	nein□
Ersatzruhetag in jeder Woche im Anschluss an eine Nachtruhe von mindestens 11 Stunden wird gewährt.		ja□	nein□
Eine unverantwortbare Gefährdung durch Alleinarbeit ist ausgeschlossen.		ja□	nein□

□ 5. Beschäftigung einer schwangeren/stillenden Frau an Sonn- und Feiertagen, § 27 Abs. 1 Nr. 2b MuSchG

Bereitschaftserklärung der Frau liegt vor.		ja□	nein□
Ausnahme vom allgemeinen Verbot der Sonn- und Feiertagsarbeit ist nach § 10 ArbZG zulässig.		ja□	nein□
Ersatzruhetag in jeder Woche im Anschluss an eine Nachtruhe von mindestens 11 Stunden wird gewährt.		ja□	nein□
Eine unverantwortbare Gefährdung durch Alleinarbeit ist ausgeschlossen.		ja□	nein□

□ 6. Beschäftigung einer schwangeren/stillenden Frau mit getakteter Arbeit ohne unverantwortbare Gefährdung, § 27 Abs. 1 Nr. 2c MuSchG

II. Ergänzende Angaben

1. Tätigkeit / Beschäftigung

Tätigkeit der schwangeren/stillenden Frau
Beschäftigungsort / Ausbildungsort[2]

2. Arbeitszeit nach Bekanntgabe der Schwangerschaft / des Stillens

Tägliche Arbeitszeit	..................................................Stunden	Arbeitszeit vor 6 Uhr oder nach 20 Uhr	ja□	nein□
Wöchentliche Arbeitszeit	..................................................Stunden	Arbeitszeit an Sonn- und Feiertagen	ja□	nein□

3. Beurteilung der Arbeitsbedingungen / Schutzmaßnahmen, § 10 MuSchG

	Für jede Tätigkeit der schwangeren/stillenden Frau wurden die Arbeitsbedingungen beurteilt.	ja□	nein□
	Wenn ja:
□	Eine Gefährdung liegt nicht vor, die Tätigkeiten können unverändert ausgeführt werden.
	oder:
□	Eine Gefährdung liegt vor, folgende Schutzmaßnahmen wurden getroffen:
	□ Umgestaltung der Arbeitsbedingungen
	□ Umsetzung auf einen anderen geeigneten Arbeitsplatz	Neue Tätigkeit:..................................................
	□ Teilweise Freistellung von der Arbeit - teilweises Beschäftigungsverbot[3]
	□ Vollständige Freistellung von der Arbeit - vollständiges Beschäftigungsverbot[4]
□	Es besteht ein ärztliches Beschäftigungsverbot gem. § 16 MuSchG.	□	nein□

..................................................	..................................................
Ort, Datum	Unterschrift des Arbeitgebers

[1] Diese Angabe ist nicht erforderlich, wenn der Arbeitgeber die Aufsichtsbehörde bereits über die Schwangerschaft dieser Frau benachrichtigt hat.

[2] Wenn abweichend von der angegebenen Anschrift.

[3] Umgestaltung der Arbeitsbedingungen ist nur für einen Teil der gefährdenden Tätigkeiten möglich.

[4] Umgestaltung oder Arbeitsplatzwechsel sind nachweislich unzumutbar.