0 Rechtsentwicklung
Rz. 1
Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt. Sie betraf den Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Der Finanzausgleich in der KVdR wurde durch den Risikostrukturausgleich aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) abgelöst. Die Vorschrift wurde deswegen durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) zum 1.1.2000 zunächst aufgehoben.
Rz. 2
Die aktuelle Vorschrift ist durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) zum 1.1.2009 eingeführt worden. Krankenkassen erhalten danach auch für sonstige Ausgaben (u. a. für die Verwaltung) standardisierte Zuweisungen.
Rz. 3
Zum 1.1.2012 wurde durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) in Abs. 1 Satz 1 Buchst. a die Angabe "§ 53 Abs. 5" durch die Wörter "§ 11 Absatz 6 und § 53" ersetzt.
Rz. 3a
Das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) Abs. 2 Satz 2 wird zum 23.7.2015 neugefasst und verweist auf § 266 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 und § 267 Abs. 4, die entsprechend gelten. Bei der Ermittlung der Zuweisungen für sonstige Ausgaben sind jeweils nur die standardisierten Aufwendungen der Krankenkassen zu berücksichtigen.
Rz. 3b
Art. 1 Nr. 90a des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) änderte die Norm zum 11.5.2019. Der Norm wurde Abs. 3 angefügt, nach dem die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an Krankenkassen gekürzt wurden, wenn diese ihren Versicherten nicht rechtzeitig eine elektronische Gesundheitsakte zur Verfügung stellen.
Rz. 3c
Das Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG) v. 22.3.2020 (BGBl. I S. 604) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 1.4.2020 umfangreich geändert und Abs. 4 angefügt. Neben redaktionellen Anpassungen wird die Präventionsorientierung des RSA gestärkt, indem eine Pauschale für die Krankenkassen bei Teilnahme ihrer Versicherten an einer Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahme eingeführt wird (Abs. 4).
Rz. 3d
Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 21 Buchst. a und b des Gesetzes zum Schutz elektronischer Patientendaten in der Telematikinfrastruktur (Patientendaten-Schutz-Gesetz – PDSG) v. 14.10.2020 (BGBl. I S. 2115) mit Wirkung zum 20.10.2020 geändert. Als Folgeänderungen zur Neuregelung der §§ 291 ff. und der Einfügung des 11. und 12. Kapitels wurden in Abs. 3 die Verweisungen angepasst.
Rz. 3e
Art. 1 Nr. 25 des Gesetzes zur finanziellen Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstabilisierungsgesetz) v. 7.11.2022 (BGBl. I S. 1990) hat mit Wirkung zum 12.11.2022 in Abs. 4 Satz 3 die Angabe "Absatz 9" durch die Wörter "Absatz 7 Satz 3, 6 und 7 und Absatz 9" ersetzt. Neben § 266 Abs. 9 gilt auch § 266 Abs. 7 Satz 3, 6 und 7 entsprechend. Werden nach der Ermittlung der Pauschalhöhen im Jahresausgleich sachliche oder rechnerische Fehler festgestellt, hat das BAS diese bei der nächsten Ermittlung zu berücksichtigen. Klagen gegen die Höhe der Zahlungen haben keine aufschiebende Wirkung.
1 Allgemeines
Rz. 4
Die Norm regelt die Zuweisungen für sonstige Ausgaben aus dem Gesundheitsfonds (§ 271), der vom Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) als Sondervermögen verwaltet wird. Die Krankenkassen erhalten die Zuweisungen für sonstige Ausgaben neben den Zuweisungen für Leistungsausgaben (§ 266). Sie werden ebenfalls nicht in tatsächlicher, sondern in standardisierter Höhe geleistet.
2 Rechtspraxis
2.1 Zuweisungen für sonstige Ausgaben (Abs. 1)
Rz. 5
Die Krankenkassen erhalten Zuweisungen für sonstige Ausgaben (Satz 1). Diese decken
- die standardisierten Aufwendungen nach § 266 Abs. 4 Satz 2 Nr. 2 (satzungsmäßige Mehr- und Erprobungsleistungen, Ermessensleistungen; Nr. 1),
- die standardisierten Aufwendungen, die aufgrund der Entwicklung und der Durchführung von Programmen nach § 137g entstehen und die in der Rechtsverordnung nach § 266 Abs. 8 Satz 1 näher zu bestimmen sind (Nr. 2), und
- die standardisierten Verwaltungsausgaben (Nr. 3).
Rz. 6
Die Zuweisungen orientieren sich nicht an den tatsächlichen Ausgaben, sondern sind standardisiert. Hierdurch wird vermieden, dass überproportionale Ausgabensteigerungen in diesen Bereichen zu höheren Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds führen (BT-Drs. 16/3100).
Rz. 7
Die standardisierten Aufwendungen nach § 266 Abs. 4 Satz 2 Nr. 2 (satzungsmäßige Mehr- und Erprobungsleistungen, Ermessensleistungen) sind in § 13 Abs. 3 ...