§ 17 Krankenversicherung / aa) Beschränkungen in Bezug auf GOÄ/GOZ

Rz. 378

Im Rahmen der Konkretisierung der Leistung des Versicherers finden sich in Tarifen häufig Ausschlüsse für die Leistungen, die nicht in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) aufgeführt sind. Dies ist nach §§ 305 ff. BGB nicht zu beanstanden. Ebenso wenig ist eine Klausel zu beanstanden, nach deren Inhalt nur Gebühren erstattungsfähig sind, die der GOÄ/GOZ entsprechen. Eine Vertragskonstruktion, nach der die erstattungsfähigen zahnärztlichen Sachkosten ihrer Art nach abschließend und ihrer Höhe nach begrenzt in einer Art Anhang zu dem jeweils gewählten Tarif aufgelistet werden (sog. Sachkostenliste), begegnet ebenfalls keinen rechtlichen Bedenken.^[232] Eine solche Vereinbarung ist weder überraschend (§ 305c Abs. 1 Nr. 1 BGB) noch weicht sie von wesentlichen Grundgedanken einer gesetzlichen Regelung ab (§ 307 Abs. 2 BGB); Regelungen aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung, wie etwa die frühere BEL-Liste, können wegen der Andersartigkeit und ihrer anderen Leistungsvoraussetzungen nicht herangezogen werden. Durch die Sachkostenliste wird schließlich der Vertrag auch nicht ausgehöhlt, so dass auch keine Vertragszweckgefährdung vorliegt (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB).

Der BGH^[233] hat zudem auch dann das Vorliegen einer überraschenden Klausel gemäß § 305c Abs. 1 BGB verneint, wenn der Versicherer darin regelt, dass die Kostenerstattung bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen sowie den Verordnungen über Krankenhauspflegesätze begrenzt ist und gleichzeitig in einer Zusammenfassung eine Erstattung zu 100 % im Hinblick auf ambulante Heilbehandlungen beschreibt.

Rz. 379

Das OLG Düsseldorf^[234] hat bestätigt, dass eine abweichende Vereinbarung nach § 2 GOZ der Erstattungspflicht unterliegt, wenn der Tarif lediglich die Erstattungsfähigkeit nach den gesetzlichen Vorschriften vorsieht. Die Notwendigkeit der Aufwendungen kann nicht deshalb verneint werden, weil der Versicherungsnehmer mit dem behandelnden Zahnarzt Gebührenvereinbarungen getroffen hat, nach denen Gebühren zu zahlen sind, die den in der GOZ festgelegten Rahmen überschreiten. Grundsätzlich kann sich der Versicherer bei einer Behandlung des Versicherten nicht darauf verlassen, er werde nur ein gem. der Gebührenordnung berechnetes Honorar erstatten müssen. In schwierigen Fällen kann durchaus die Erstattung eines Honorars aufgrund einer Sondervereinbarung relevant werden.^[235]

Der Abschluss von Honorarvereinbarungen ist in § 2 GOÄ bzw. GOZ selbst ausdrücklich vorgesehen. Verweist ein Versicherer lediglich auf die Abrechnung gemäß den gesetzlichen Gebührenvorschriften der GOÄ/GOZ schließt die Erstattungsfähigkeit auch die danach mögliche abweichende Honorarvereinbarung mit ein.

Rz. 380

Eine Begrenzung der Steigerungssätze der GOÄ/GOZ kann grundsätzlich tariflich geregelt werden. Der Notlagentarif sieht diese kraft Gesetz ohnehin vor.

[232] BGH v. 18.1.2006 – IV ZR 244/04, VersR 2006, 497 = r+s 2006, 159.

[233] BGH v. 6.3.2019 – IV ZR 108/18, VersR 2019, 806 = r+s 2019, 272.

[234] OLG Düsseldorf v. 7.5.1996 – 4 U 43/95, VersR 1997, 217.

[235] So schon BGH v. 30.11.1977 – IV ZR 69/76, VersR 1978, 267 = NJW 1978, 589 zur GOÄ.