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Muster 24.20: Schweigepflichtentbindungserklärung
Muster 24.20: Schweigepflichtentbindungserklärung
Ich,[31] _________________________ (Vorname, Name), geb. am _________________________, wohnhaft in _________________________, erkläre hiermit Folgendes:
Ich entbinde sämtliche Personen, die im Verhältnis zu mir einer ärztlichen oder vergleichbaren Schweigepflicht unterliegen, gegenüber
_________________________, geb. am _________________________, wohnhaft _________________________
_________________________, geb. am _________________________, wohnhaft _________________________
von ihrer beruflichen Schweigeverpflichtung.
Diese Schweigepflichtentbindungserklärung gilt gegenüber sämtlichen Ärzten, die mich bis heute behandelt haben und in Zukunft noch behandeln werden. Sie gilt weiterhin gegenüber dem nicht ärztlichen Personal sowie gegenüber Apothekern, Heilpraktikern und deren Personal.
Die vorbezeichneten Personen kennen alle meine Wünsche und Vorstellungen und werden sie in meinem Sinne und zu meinem Wohl zu berücksichtigen wissen.
Ich gestattete ausdrücklich die Einsichtnahme in alle mich betreffenden ärztlichen Unterlagen, Karteikarten oder elektronisch gespeicherten Daten. Sie dürfen Herausgabe an Dritte bewilligen. Das Einsichtsrecht soll unbeschränkt sein und alle mich betreffenden Krankenunterlagen erfassen, einschließlich der Aufzeichnungen über objektive physische Befunde und Berichte über Behandlungsunterlagen wie Medikation und Operationen. Das Einsichtsrecht soll aber auch subjektive Daten erfassen wie Aufzeichnungen und Anmerkungen des Arztes. Das Einsichtsrecht umfasst auch die Befugnis, Abschriften und Fotokopien der Unterlagen zu fertigen. Ich bin damit einverstanden, dass der Arzt an Stelle der Originale Fotokopien herausgibt, sofern es sich hierbei um unveränderte Ablichtungen der Originale handelt. Röntgenunterlagen sind im Original herauszugeben, spätestens sobald sie nicht mehr aktuell benötigt werden.
Die Ärzte sollen mit den vorbezeichneten Personen alle mich betreffenden ärztlichen Maßnahmen besprechen, insbesondere die Anamnese, therapeutische Maßnahmen, Rezeptverschreibungen, Laborwerte, Feststellungen zur Krankengeschichte, Diagnosen und Verdachtsdiagnosen sowie meine vollständige Krankengeschichte.
Die vorbezeichneten Personen sollen in gleicher Weise, wie ich, meinen Anspruch auf Auskunft nach dem Bundesdatenschutzgesetz über die zu meiner Person gespeicherten Daten, die Empfänger, an die Daten weitergegeben worden sind sowie den Zweck der Speicherung geltend machen können.
Die Schweigepflichtentbindungserklärung gilt über meinen Tod hinaus. Mir ist bekannt, dass ich sie jederzeit widerrufen kann.
Ich weiß, dass Ärzte häufig aus Gründen des Patientenschutzes ihrem Patienten nicht die volle Wahrheit über den Gesundheitszustand mitteilen. Sollte ein solcher Fall bei mir vorliegen, entspricht es meinem ausdrücklichen Wunsch, dass die vorbezeichneten Personen über meinen Gesundheitszustand vollständig aufgeklärt werden. Die vorbezeichneten Personen kennen meine persönlichen Vorstellungen und Wünsche und werden diese im Verhältnis zu mir zu berücksichtigen wissen.
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(Ort), (Datum)
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(Unterschrift)
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