Bayerisches LSG Urteil vom 05.03.2008 - L 12 KA 5008/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertrags(zahn)ärztliche Versorgung. MKG-Chirurg. keine Abrechnungswahlmöglichkeit von kieferchirurgischen Leistungen bei belegärztlicher Behandlung

Leitsatz (amtlich)

Die Abrechnungswahlmöglichkeit ärztlicher oder zahnärztlicher Abrechnung einer kieferchirurgischen Leistung besteht nicht im Rahmen der belegärztlichen Behandlung.

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 15. März 2006 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

II. Der Kläger hat die Kosten beider Rechtszüge zu tragen.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist streitig die Rechtmäßigkeit von nachträglichen Richtigstellungen der Honorarabrechnungen 1/99 bis 1/00.

Der Kläger nimmt als MKG-Chirurg an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Gleichzeitig ist der Kläger als Vertragszahnarzt tätig. In seinem Status als Vertragsarzt ist er auch durch die KVB als Belegarzt anerkannt worden und behandelt am St. M.hospital - eine A. (human-)medizinische Klinik - Belegpatienten.

Bei mehreren gesetzlich versicherten Patienten rechnete er in den genannten Quartalen im Zuge der Behandlung mund-, kiefer-, gesichtschirurgischer Erkrankungen vertragsärztliche Leistungen gegenüber der beigeladenen KVB ab. Für diese Belegpatienten hat er darüber hinaus in der Zeit des belegstationären Aufenthalts vertragszahnärztliche Leistungen gegenüber der Beklagten abgerechnet.

Auf Anträge mehrere Regionalkrankenkassen hat die Beklagte nachträglich Richtigstellungen der Honorarabrechnung vorgenommen. Es handelt sich um folgende Bescheide (Richtigstellungsbeträge in Klammern):

Bescheid vom 26. März 2001 C. S. (1.042,72 DM); Bescheid vom 9. April 2001 H. L. (36,68 DM); Bescheid vom 9. April 2001 M. H., H. St. (724,51 DM); Bescheid vom 9. April 2001 H. M. (253,62 DM); Bescheid vom 26. März 2001 F. G. (589,62 DM); Bescheid vom 9. April 2001 T. K. (1.246,71 DM); Bescheid vom 9. April 2001 S. H., A. H. (920,58 DM); Bescheid vom 9. April 2001 C. R., A. H. (1.394,82 DM); Bescheid vom 9. April 2001 V. E. (638,40 DM). Gesamtberichtigungssumme 6.847,66 DM

Alle genannten Patienten wurden (auch) stationär auf der Belegstation des Klägers behandelt. Die im Vordergrund stehende kieferchirurgische Eingriffsleistungen wurden nach den entsprechenden Ziffern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs-Ärzte (EBM-Ä) gegenüber der beigeladenen KV Bayern abgerechnet. Zusätzlich hat der Kläger im Zeitraum des belegstationären Aufenthalts untergeordnete, ergänzende Leistungen nach Maßgabe des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs-Zahnärzte (EBM-Z = BEMA-Z) gegenüber der Beklagten abgerechnet. Nur diese den Zeitraum des belegstationären Aufenthalts betreffende Leistungen hat die Beklagte nachträglich abgesetzt.

Die dagegen eingelegten Widersprüche wurden mit Bescheid vom 5. Mai 2003 abgewiesen. Zur Begründung wird ausgeführt, dass es im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung keine belegzahnärztliche Tätigkeit gebe. Nach § 23 Abs.1 der Bundespflegesatzverordnung zählten zu den persönlichen Leistungen des Belegarztes dessen persönliche Leistungen und die von ihm veranlassten Leistungen von Ärzten außerhalb des Krankenhauses. All diese Leistungen seien somit als belegärztliche Leistungen anzusehen. Belegärztliche Leistungen seien aber aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung gemäß § 121 Abs.3 SGB V zu vergüten.

Dagegen erhob der Kläger Klage zum Sozialgericht München.

Er hat ausgeführt, dass sich ein Anspruch aus § 2 Abs.2 BMV-Z/ RK ergebe. Auch § 121 Abs.3 SGB V schließe nicht aus, dass Zahnärzte vertragszahnärztliche Leistungen bei stationären Patienten erbrächten, da die Norm über § 72 Abs.1 SGB V auch für Zahnärzte entsprechend gälte. Hinzuweisen sei auf das Urteil des Senats vom 28. November 2001 (L 12 KA 522/00,) demzufolge die Doppelzulassung es den Ärzten für MKG-Chirurgie auf Grund der Einheitlichkeit ihres Berufsbildes gestatte, ihre Fälle und ihre Leistungen selbst dem ärztlichen oder auch dem zahnärztlichen Abrechnungsspektrum zuzuordnen. Diese Wahlmöglichkeit werde nicht durch den Belegarztstatus im vertragsärztlichen Bereich eingeschränkt. Hier sei nämlich der MKG-Chirurg, der als Belegarzt zahnärztliche Leistungen veranlasse, die er selber erbringe, nicht anders zu beurteilen, als ein ärztlicherseits hinzugezogener Vertragszahnarzt, der selbstverständlich und unbestritten die von ihm beim belegstationären Patienten erbrachten vertragszahnärztlichen Leistungen über die Kassenzahnärztliche Vereinigung abrechnen dürfe.

Die beigeladene KVB hat ausgeführt, dass die Auffassung der KZVB unzutreffend sei. § 23 Abs.1 Bundespflegesatzverordnung finde keine Anwendung, denn diese Bestimmung beträfe schon ihrem Wortlaut nicht die Vergütung vertragszahnärztlicher Leistungen. Die Bestimmung besage nur, dass neben ambulanten Leistungen auch belegärztliche Leistungen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung honoriert würden. Die Honorierung zahnärztlicher Leistungen könne nicht aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütu...