Bayerisches LSG Urteil vom 10.09.2020 - L 4 KR 545/18

Entscheidungsstichwort (Thema)

Parallelentscheidung zu L 4 KR 88/19

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zu dem Urteil des LSG München vom 10.9.2020 - L 4 KR 88/19, das vollständig dokumentiert ist.

Leitsatz (amtlich)

1. Ein Krankenhausträger ist mit der nachträglichen Änderung einer DRG und der darauf beruhenden Rechnungskorrektur nach abgeschlossenem MDK-Prüfverfahren nicht nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 (juris: PrüfvVbg) ausgeschlossen.

2. § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 schließt eine nachträgliche Anpassung von Kodierung und Rechnung an das vom MDK gewonnene Prüfergebnis nicht aus, wenn sich hiernach ein höherer Rechnungsbetrag ergibt.

3. Sowohl der Wortlaut der Regelung als auch systematische Erwägungen sprechen dagegen, dass § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 die Vergütung betreffende materielle Ausschlussfristen enthält.

Tenor

I. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 14.11.2018 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 3.738,80 Euro zzgl. Zinsen in Höhe von 4 % über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 06.12.2017 zu zahlen.

II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

III. Die Revision wird zugelassen.

IV. Der Streitwert wird auf 3.738,80 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Der bei der Beklagten versicherte J.H. war vom 10.07.2017 bis 16.08.2017 wegen eines Morbus Crohn in dem zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassenen Krankenhaus der Klägerin in stationärer Behandlung. Nach Notfallaufnahme erfolgte zunächst eine konservative Therapie, wegen eines Ileus (Darmverschluss) wurde am 04.08.2017 eine Operation durchgeführt.

Mit Rechnung vom 30.08.2017 machte die Klägerin unter Heranziehung der DRG G18C einen Betrag in Höhe von 11.641,51 Euro geltend (Hauptdiagnose: K50.0 (Crohn-Krankheit des Dünndarms), relevante Prozedur: OPS 5-455.21 (partielle Resektion des Dickdarms, Ileozäkalresektion , offen chirurgisch mit Anastomose)). Der Betrag wurde durch die Beklagte bezahlt.

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Überprüfung der Krankenhausabrechnung. Der MDK teilte der Klägerin mit Schreiben vom 04.09.2017 mit, es werde eine Einzelfallprüfung im Krankenhaus durchgeführt. In seinem Gutachten vom 09.11.2017 führte der MDK aus, der Versicherte sei am 04.08.2017 operiert worden. Nach dem OP-Bericht sei eine Ileozäkalresektion , offen-chirurgisch mit Anastomosen-Anus Praeter erfolgt, so dass die Prozedur entsprechend in die OPS 5-455.24 geändert werde. Die stationäre Krankenhausbehandlung sei notwendig gewesen, hätte jedoch um einen Tag abgekürzt werden können. Zu kodieren sei nicht die DRG G18C sondern die DRG G18A.

Daraufhin stornierte die Klägerin ihre Rechnung vom 30.08.2017 und machte mit Rechnung vom 14.11.2017 unter Heranziehung der DRG G18A nunmehr einen Betrag in Höhe von 15.380,31 Euro geltend. Die Beklagte teilte mit Schreiben vom 21.11.2017 mit, Korrekturen und Ergänzungen seien nach § 7 Abs.5 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK bzw. maximal bis zum Ablauf von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens durch die Krankenkasse möglich. Vorliegend sei die Prüfung mit der Erstellung des Gutachtens am 09.11.2017 abgeschlossen worden. Die Datenkorrektur vom 16.11.2017 sei nicht fristgerecht erfolgt.

Die Klägerin hat am 01.03.2018 Klage zum Sozialgericht Regensburg (SG) erhoben und beantragt, die Beklagte zur Zahlung des sich aus dem Ansatz der DRG G18A ergebenden Differenzbetrags in Höhe von 3.738,80 Euro zzgl. Zinsen in Höhe von 4 % über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 06.12.2017 zu verurteilen. Zwar sei die Nachberechnung durch Krankenhäuser durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) grundsätzlich unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben eingeschränkt. Verwirkt sei der Zahlungsanspruch der Klägerin indes nicht. Die Klägerin sei auch nicht durch § 7 Abs.5 PrüfvV mit der Nachberechnung ausgeschlossen. Dort sei lediglich geregelt, wann Korrekturen oder Ergänzungen in laufende Prüfungen des MDK einzubeziehen wären. Bei Nachberechnung könne die Kasse gegebenenfalls ein neues Prüfverfahren auslösen.

Die Beklagte hat ausgeführt, in § 7 Abs.5 PrüfvV sei eine Ausschlussfrist enthalten. In Fällen der Prüfung vor Ort sei eine Korrektur oder Ergänzung nur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort möglich. Die Daten- bzw. Rechnungskorrektur vom 14.11.2017 sei daher nicht mehr möglich. Dieser Bewertung stehe nicht entgegen, dass nicht alle Fristen der PrüfvV ausdrücklich als Ausschlussfristen bezeichnet wären. Einzelne Fristen nicht als Ausschlussfristen zu bewerten, würde dem Zweck der PrüfvV, der Verfahrensbeschleunigung, widersprechen. Immerhin wäre es der Klägerin möglich gewesen, Änderungen frühzeitig vorzunehmen.

Das SG hat mit Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 14.11.2018 die Klage abgewiesen. Die Leistungsklage sei zulässig, jedoch nicht begründet.

Streitig sei im vorliegenden Fall nur die Frag...