Bayerisches LSG Urteil vom 22.07.2020 - L 20 KR 55/18

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenhausvergütung: Nachträgliche Rechnungskorrektur durch den Krankenhausträger

Leitsatz (amtlich)

1. § 7 Abs. 5 PrüfvV 2015 bestimmt, welche Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen der MDK in seine Prüfung einzubeziehen hat. Konsequenzen für den Vergütungsanspruch regelt § 7 Abs. 5 PrüfvV 2015 nicht, er steht damit einer nachträglichen Rechnungskorrektur im Abrechnungsverfahren nicht entgegen.

2. Die Regelungen des § 7 Abs. 5 Satz 1 und 2 PrüfvV 2015 gelten nur insoweit, als überhaupt eine Prüfung durch den MDK erfolgt.Die Fünfmonatsfrist des § 7 Abs.5 Satz 2 PrüfvV 2015 bezieht sich deshalb nur auf den jeweiligen Prüfanlass.

3. Die mit § 7 Abs. 5 Satz 3 PrüfvV 2017 eingeführte Regelung gilt nicht rückwirkend für die Zeit vor dem 01.01.2017.

Tenor

I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 05.12.2017 wird zurückgewiesen.

II. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits auch im Berufungsverfahren.

III. Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 4.411,06 Euro festgesetzt.

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung und hierbei insbesondere um die Frage, ob § 7 Abs. 5 der zum 01.09.2014 in Kraft getretenen und für Krankenhausbehandlungen ab 01.01.2015 geltenden Prüfverfahrensvereinbarung (im Folgenden: PrüfvV 2015) einer Nachforderung entgegensteht.

Die Klägerin ist Trägerin eines zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassenen Krankenhauses (§ 108 Nr. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V -), in dem vom 09.03.2015 bis zum 28.03.2015 der bei der Beklagten Versicherte B. W. behandelt wurde.

Mit Rechnung vom 10.04.2015 (Fakturadatum 31.03.2015) stellte die Klägerin der Beklagten für die Krankenhausbehandlung des Versicherten eine Vergütung in Höhe von 10.846,53 Euro in Rechnung.

Die Beklagte zahlte den Rechnungsbetrag und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Bayern mit einer Prüfung. Die Fragestellung des Prüfauftrags lautete: "War die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer medizinisch begründet? Fehlbelegungsprüfung: Die Überschreitung der OGVD (prä- und postoperative VWD) ist im Behandlungsfall nicht plausibel. Keine Notfallaufnahme." Mit Schreiben vom 14.04.2015 teilte die Beklagte der Klägerin die Einleitung eines Prüfverfahrens gemäß § 4 PrüfvV 2015 unter Wiedergabe des Prüfauftrags an den MDK mit.

Am 10.06.2015 nahm der MDK die Prüfung unter Einsicht in die Behandlungsakte vor. In seinem Gutachten vom 11.06.2015 erklärte der MDK, dass die stationäre Verweildauer medizinisch plausibel und sachgerecht gewesen sei. Mit Schreiben vom 18.06.2015 informierte die Beklagte die Klägerin, dass laut MDK die Abrechnung für den stationären Aufenthalt des B. W. ab 09.03.2015 korrekt erfolgt sei. Das Prüfverfahren sei abgeschlossen.

Nachdem die Klägerin bei der zeitgleichen hausinternen Prüfung festgestellt hatte, dass als Nebendiagnose T82.8 (Sonstige näher bezeichnete Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen) und nicht T81.0 (Blutung und Hämatom als Komplikation des Eingriffs, anderenorts nicht klassifiziert) zu kodieren sei, woraus sich die DRG (Diagnosis Related Group) F12A und nicht F12B ergebe, nahm sie eine Korrektur der Entlass- und Rechnungsdatensätze vor. Die Endabrechnung wurde per Datenträgeraustausch am 24.06.2015 an die Beklagte übermittelt. Sie wies nunmehr einen Rechnungsbetrag von 15.257,59 € aus.

Hierauf erklärte die Beklagte mit Schreiben vom 14.07.2015, man habe den medizinischen Sachverhalt mit der Beratungsärztin nochmals intern bewertet und komme zu dem Ergebnis, dass keine Aspekte vorlägen, die die Nachkodierung der Nebendiagnose T82.8 und somit die Abrechnung der DRG F12A rechtfertigten. Die Blutung sei sachgerecht mit T81.0 kodiert worden. Weitere Komplikationen seien aus dem MDK-Gutachten vom 11.06.2015 nicht abzuleiten. Sollte die Klägerin eine andere Meinung vertreten, werde um eine begründete Stellungnahme gebeten.

Die Klägerin informierte die Beklagte per E-Mail (die sich nicht in den Akten befindet), dass eine Änderung der Nebendiagnose T81.0 in die Nebendiagnose T82.8 habe vorgenommen werden müssen. Zur weiteren inhaltlichen medizinischen Prüfung möge die Beklagte eine Stellungnahme beim MDK einholen.

Die Beklagte erwiderte hierauf mit Schreiben vom 07.08.2015, dass in dem Behandlungsfall am 11.06.2015 ein Gutachten durch den MDK erstellt worden sei mit dem Ergebnis, dass die in Rechnung gestellte DRG F12B mit vier Zuschlägen korrekt abgerechnet worden sei. Ein sich hieran anschließendes Widerspruchsverfahren sei nach der PrüfvV grundsätzlich nicht vorgesehen. Daher sei auch eine erneute Beauftragung des MDK nicht möglich. Man habe die berichtigte Rechnung per Datenträgeraustausch zurückgesandt.

Mit Schreiben vom 27.08.2015 mahnte die Klägerin die Beklagte wegen der Zahlung des noch offenen Betrags von 4.411,06 Euro (= 15.257,59 Euro abzgl. ...