Bayerisches LSG Urteil vom 31.07.2002 - L 12 KA 511/02

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 06.11.1997; Aktenzeichen S 38 KA 5134/96)

Tenor

I. Die Berufungen der Beigeladenen zu 1) und 2) gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 6. November 1997 werden zurückgewiesen.

II. Auf Klage hin wird der Bescheid des Beklagten vom 14. Dezember 1998 aufgehoben. Der Beklagte wird verpflichtet, erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 21. Februar 1996 (Quartal 3/93) zu entscheiden.

III. Der Beklagte und die Beigeladenen zu 1) und 2) haben dem Kläger die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten; der Beklagte auch die des Klageverfahrens (S 38 KA 5134/96).

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der vom Beklagten ausgesprochenen Vergütungsberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im 3.Quartal 1993. Der Kürzungsbetrag beläuft sich auf 55.379,00 DM.

Der Kläger nahm im streitigen Zeitraum als Mund-, Kiefer- und Gesichts (MKG)-Chirurg und Zahnarzt in S. sowohl an der ver- tragsärztlichen als auch an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Nachdem er sich im Juni 1993 in Schwabach niedergelassen hatte, war dies das erste volle Abrechnungsquartal. Die Beigeladene zu 1) beantragte mit Schreiben vom 3. Februar 1994 eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Abrechnung des Klägers und verwies auf die Überschreitungen der Abrechnungswerte im Vergleich zu den bayerischen Vertragszahnärzten bei den einzelnen Gebührenpositionen und beim Gesamtfallwert. Beim Gesamtfallwert betrug die Abweichung + 711 %. In seiner Stellungnahme vom 24. November 1995 trug der Kläger vor allem vor, dass er eine Praxis und Tagesklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Plastische Operationen betreibe. Er führe bis auf intensivmedizinisch zu überwachende Patienten alle Eingriffe an Patienten ambulant aus und verfüge im Unterschied zu seinen Fachkollegen über keine Belegbetten. Die Tätigkeit eines MKG-Chirurgen sei grundsätzlich nicht mit der eines Zahnarztes zu vergleichen. Seine Abrechnungen könnten deshalb im Wege des statistischen Vergleiches nicht mit den Durchschnittswerten der bayerischen Zahnärzte verglichen werden. Wegen des ihm zugewiesenen besonderen Patientengutes im Zusammenhang mit seiner Tagesklinik lägen Praxisbesonderheiten vor, die auch zu Einsparungen und Verkürzungen bei sonst erforderlichen stationären Klinikaufenthalten führten. Das Quartal 3/93 sei das erste Abrechnungsquartal nach seiner Praxiseröffnung am 12. Juni 1993. Die Abrechnung sei im Lohnauftrag durch die Helferinnen eines anderen Zahnarztes vorgenommen worden, weil er selbst die zahnärztliche Abrechnung nicht beherrsche. Es seien so auch zahlreiche tatsächlich erbrachte Leistungen gar nicht zur Abrechnung gekommen.

Mit Bescheid vom 21. Februar 1996 sprach der Prüfungsausschuss Mittelfranken eine Vergütungsberichtigung von 68 % des Gesamtfallwertes DM/Fall (= 62.252.00 DM) aus. Im Rahmen eines statistischen Vergleiches wurde der Kläger dabei mit der Gruppe der bayerischen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen verglichen. Seinen dagegen eingelegten Widerspruch ließ der Kläger mit Schriftsatz vom 19. Juli 1996 vor allem damit begründen, dass in den Vergleich auch ärztlich abgerechnete Leistungen eingestellt werden müßten. Der Kläger verfüge über eine Doppelzulassung und könne deshalb seine Leistungen sowohl ärztlich als auch zahnärztlich abrechnen. Er rechne im Gegensatz zu den MKG-Chirurgen der Vergleichsgruppe fast ausschließlich zahnärztlich ab. Daneben sei nicht berücksichtigt worden, dass der Kläger viele Eingriffe, die Ärzte der Vergleichsgruppe stationär durchführten, ambulant vornehme. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts müssten bereits auf der ersten Stufe die Praxisbesonderheiten durch Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe berücksichtigt werden. Zudem führe der Kläger die Zusatzbezeichnung "Plastische Operationen". Er weise ein sehr breites Leistungsspektrum auf, nämlich das einer sogenannten "Tagesklinik". Er rechne zahlreiche Positionen als einziger MKG-Chirurg in Bayern ambulant ab. Ihm würden die Fälle von anderen Zahnärzten und Ärzten zugewiesen. Schließlich seien Einsparungen in anderen Bereichen nicht hinreichend gewürdigt worden. Pro Sitzung führe er möglichst viele Eingriffe durch. Der ambulante OP-Zuschlag falle nur einmal an. Der Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit sei geringer. Weiterhin fielen die Anästhesie und die Prädmedikation nur einmal an. Durch die Herstellung von OPG-Aufnahmen würden weniger aussagekräftige Röntgenaufnahmen eingespart. Der Kläger selbst führte in einer ergänzenden Stellungnahme zum Vorbringen seiner Prozessbevollmächtigten aus, der Bescheid des Prüfungsausschusses enthalte keinen detaillierten Zahlenspiegel über die einzelnen von den MKG-Chirurgen abgerechneten Leistungen, so dass eine Stellungnahme zu den Praxisbesond...