Bayerisches LSG Urteil vom 31.07.2002 - L 12 KA 514/02

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 06.11.1997; Aktenzeichen S 38 KA 5138/96)

Tenor

I. Die Berufungen der Beigeladenen zu 1) und 2) gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 6. November 1997 werden zurückgewiesen.

II. Auf Klage hin wird der Bescheid des Beklagten vom 14. Dezember 1998 aufgehoben. Der Beklagte wird verpflichtet, erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 21. Februar 1996 (Quartal 3/94) zu entscheiden.

III. Der Beklagte und die Beigeladenen zu 1) und 2) haben dem Kläger die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten; der Beklagte auch die des Klageverfahrens (S 38 Ka 5138/96). IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der vom Beklagten ausgesprochenen Vergütungsberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im 3.Quartal 1994. Der Kürzungsbetrag beläuft sich auf 271.167,00 DM.

Der Kläger nahm im streitigen Zeitraum als Mund-, Kiefer- und Gesichts (MKG)-Chirurg und Zahnarzt in S. sowohl an der vertragsärztlichen als auch an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Die Beigeladene zu 1) beantragte mit Schreiben vom 9. Februar 1995 eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Abrechnung des Klägers und verwies auf die Überschreitungen der Abrechnungswerte im Vergleich zu den bayerischen Vertragszahnärzten bei den einzelnen Gebührenpositionen und beim Gesamtfallwert. Beim Gesamtfallwert betrage die Abweichung plus 1.135 %.

Mit Bescheid vom 21. Februar 1996 setzte der Prüfungsausschuss Mittelfranken eine Vergütungsberichtigung von 74 % des Gesamtfallwertes (= 294.372.00 DM) fest. Im Rahmen eines statistischen Vergleiches wurde der Kläger dabei mit der Gruppe der bayerischen MKG-Chirurgen verglichen. Seinen dagegen eingelegten Widerspruch ließ der Kläger mit Schriftsatz vom 19. Juli 1996 vor allem damit begründen, dass in den Vergleich auch ärztlich abgerechnete Leistungen eingestellt werden müssten. Der Kläger verfüge über eine Doppelzulassung und könne deshalb seine Leistungen sowohl ärztlich als auch zahnärztlich abrechnen. Im Gegensatz zu den MKG-Chirurgen der Vergleichsgruppe rechne er fast ausschließlich zahnärztlich ab. Daneben sei nicht berücksichtigt worden, dass der Kläger viele Eingriffe, die Ärzte der Vergleichsgruppe stationär durchführten, ambulant vornehme. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts müssten bereits auf der ersten Stufe die Praxisbesonderheiten durch Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe berücksichtigt werden. Zudem führe der Kläger die Zusatzbezeichnung "Plastische Operationen". Er weise ein sehr breites Leistungsspektrum auf, nämlich das einer sogenannten "Tagesklinik". Er rechne zahlreiche Positionen als einziger MKG-Chirurg in Bayern ambulant ab. Ihm würden die Fälle von anderen Zahnärzten und Ärzten zugewiesen. Schließlich seien Einsparungen in anderen Bereichen nicht hinreichend gewürdigt worden. Pro Sitzung führe er möglichst viele Eingriffe durch. Der ambulante OP-Zuschlag falle nur einmal an. Der Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit sei geringer. Weiterhin fielen die Anästhesie und die Prämedikation nur einmal an. Durch die Herstellung von OPG-Aufnahmen würden weniger aussagekräftige Röntgenaufnahmen eingespart. Der Kläger selbst führte in einer ergänzenden Stellungnahme zum Vorbringen seiner Prozessbevollmächtigten aus, der Bescheid des Prüfungsausschusses enthalte keinen detaillierten Zahlenspiegel über die einzelnen von den MKG-Chirurgen abgerechneten Leistungen, so dass eine Stellungnahme zu den Praxisbesonderheiten erschwert sei, weil die zahnärztlichen Abrechnungen der MKG-Chirurgen nicht bekannt seien. Da es dem MKG-Chirurgen freistehe, ob er zahnärztlich oder ärztlich abrechne, müsste im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung sowohl die KVB-Abrechnungen als auch die KZVB-Abrechnungen hinzugezogen und zusammengeführt werden. Ein Gesamtleistungsspektrum sei unerlässlich. Im 3.Quartal 1993 habe er nur eine zahnärztliche Zulassung gehabt und deshalb die Leistungen über die KZV abrechnen müssen. Auch in den folgenden Quartalen habe er im Übrigen zahnärztlich abgerechnet und nur zähnärztlich nicht abrechenbare Leistungen mit der KV abgerechnet. Er wies darauf hin, dass er keine Belegabteilung habe, aber auch solche Eingriffe ambulant mit den entsprechenden organisatorischen, technischen, personellen und medizinischen Vorkehrungen durchführe, die andere MKG-Chirurgen grundsätzlich stationär erbrächten. Dies sei als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen, die zudem zu erheblichen Einsparungen führe. Da eine Vergleichbarkeit mit den vorliegenden Statistiken nicht gegeben sei, beantrage er eine repräsentative Einzelfallprüfung. Er führe häufig in einer Sitzung vier oder mehrere operative Leistungen durch und rechne diese auf einem Schein ab. Dadurch sei sein Scheinwert im Vergleich zu dem der Kollegen, die diese Leistungen in m...