Verfahrensgang
Hessisches LSG (Urteil vom 21.01.2021; Aktenzeichen L 8 KR 173/19) |
SG Wiesbaden (Gerichtsbescheid vom 22.02.2019; Aktenzeichen S 18 KR 126/18) |
Tenor
Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 21. Januar 2021 wird als unzulässig verworfen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 5785,42 Euro festgesetzt.
Gründe
I
Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Plankrankenhauses (im Folgenden: Krankenhaus), in dem in der Zeit vom 16.3. bis 13.4.2017 der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte B vollstationär behandelt wurde. Die KK beglich die Schlussrechnung des Krankenhauses über 8089,72 Euro auf der Grundlage der DRG I12B und leitete eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein mit der Fragestellung, ob die Nebendiagnosen korrekt seien. Der MDK bestätigte die angefragte Kodierung und zusätzlich die vom Krankenhaus im Prüfverfahren hinzu kodierten Nebendiagnosen A41.0 (sonstige Sepsis) und R65.0! (systemisches inflammatorisches Response-Syndrom). Das Krankenhaus stornierte und ersetzte daraufhin zwei Mal die Schlussrechnung und rechnete schließlich 13 875,14 Euro auf der Grundlage der DRG I12A ab. Das SG hat die KK zur Zahlung von 5785,42 Euro nebst Zinsen verurteilt (Gerichtsbescheid vom 22.2.2019). Die dagegen gerichtete Berufung der KK hat das LSG zurückgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Das Krankenhaus sei mit der nachträglichen, unstreitig korrekten Kodierung der DRG I12A und der daraus folgenden erlöserhöhenden Abrechnung nicht nach § 7 Abs 5 der Prüfverfahrensvereinbarung vom 3.2.2016 (PrüfvV 2016) ausgeschlossen. Die Regelung sei auf den Fall der nachträglichen Rechnungskorrektur, bei der das Krankenhaus lediglich ein mit dem MDK einvernehmlich gewonnenes Prüfergebnis umsetze, nicht anwendbar (Urteil vom 21.1.2021).
Die Beklagte wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
II
Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen.
Die Revision ist nach § 160 Abs 2 SGG nur zuzulassen, wenn
- die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat (Nr 1),
- das Urteil von einer Entscheidung des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG abweicht und auf dieser Abweichung beruht (Nr 2) oder
- ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann (Nr 3).
Derartige Gründe werden in der Beschwerdebegründung nicht nach Maßgabe der Erfordernisse des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG dargetan.
1. Die KK macht geltend, das angefochtene Urteil sei "in mehrerer Hinsicht rechtsfehlerhaft". Das LSG habe die vorliegende Fallkonstellation missverstanden und die Anwendbarkeit der PrüfvV hierauf zu Unrecht verneint. Das Krankenhaus hätte eine Neuberechnung samt der im Rahmen der Begehung nachgemeldeten Nebendiagnosen bis einen Tag nach dem Begehungstermin per Datenträgeraustausch nachmelden müssen. Weil es dies nicht getan habe, bestehe der Anspruch des Krankenhauses nicht.
Damit zeigt die KK jedoch keinen Revisionszulassungsgrund auf, sondern sie wendet sich lediglich gegen die inhaltliche Richtigkeit des angefochtenen Urteils. Die Frage, ob das Berufungsgericht in der Sache richtig entschieden hat, ist aber nicht Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde (stRspr; vgl BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7; BSG vom 26.1.2005 - B 12 KR 62/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 6 RdNr 18; BSG vom 31.10.2012 - B 13 R 107/12 B - SozR 4-2600 § 43 Nr 19 RdNr 21; BSG vom 17.7.2020 - B 1 KR 34/19 B - juris RdNr 6).
2. Sofern die KK geltend macht, die Rechtssache habe "insoweit auch grundsätzliche Bedeutung, da durch die Ausführungen des Landessozialgerichts die Anwendbarkeit der PrüfvV insgesamt in derartige Konstellationen in Frage gestellt wird", genügt ihr Vorbringen nicht den Anforderungen an die Darlegung des Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).
Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN).
Die KK formuliert aber weder eine abstrakte Rechtsfrage noch macht sie Ausführungen zur Klärungsbedürftigkeit und Klärungsfähigkeit (vgl im Übrigen zur Einordnung des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 als materielle Präklusionsregelung, die aber solche Datensatzkorrekturen nicht ausschließt, die zeitnah lediglich das MDK-Prüfergebnis umsetzen, BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - juris).
3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).
4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.
Schlegel Scholz Bockholdt
Fundstellen
Dokument-Index HI15073932 |
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