Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Fortbildungspflicht. Fachgebietswechsel. Recht der Kassenärztlichen Vereinigung zur Sanktionierung eines Verstoßes gegen die Pflicht zum Nachweis der Fortbildung aus der Zeit vor dem Fachgebietswechsel
Leitsatz (amtlich)
Verzichtet ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Facharzt auf seine Zulassung und erhält er nahtlos eine Zulassung in einem anderen Fachgebiet, bleibt die Kassenärztliche Vereinigung berechtigt, eine Verletzung der Pflicht zum Nachweis der fachlichen Fortbildung während der Zeit vor dem Fachgebietswechsel durch eine Honorarminderung für die Zeit danach zu sanktionieren.
Normenkette
SGB V § 95 Abs. 7 S. 1, § 95d Abs. 1 Sätze 1-2, Abs. 3 Sätze 2-3, Abs. 5; Ärzte-ZV § 24 Abs. 6; GG Art. 3 Abs. 1
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 16. Januar 2019 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Tatbestand
Der Kläger wendet sich gegen eine Honorarkürzung für das Quartal 4/2014 wegen einer Verletzung der Pflicht zum Nachweis der fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V.
Der Kläger war seit 2002 ununterbrochen als Facharzt für Anästhesie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Zum 30.6.2014 verzichtete er auf seine Zulassung als Anästhesist und erhielt zum 1.7.2014 eine neue Zulassung als Facharzt für Allgemeinmedizin. Im Zeitraum vom 1.7.2009 bis 30.6.2014 legte der Kläger trotz wiederholter Hinweise (Schreiben vom 31.7.2013, 5.2., 11.4. und 5.6.2014) der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) keine Fortbildungsnachweise vor. Der Nachweis, dass der Kläger in diesem Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungsverpflichtung nach § 95d SGB V nachgekommen war, ging erst am 15.6.2015 bei der Beklagten ein. Mit Honorarbescheid vom 20.5.2015 kürzte die Beklagte das Honorar des Klägers für das Quartal 4/2014 um 10 vH (7753,09 Euro). Der Widerspruch des Klägers blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 3.2.2016).
Das SG hat den Bescheid aufgehoben, soweit er die Honorarkürzung zum Gegenstand hatte, und die Beklagte zur Zahlung von 7753,09 Euro verurteilt (Urteil vom 28.2.2018). Zwar habe der Kläger im hier maßgeblichen Fünfjahreszeitraum bis zum 30.6.2014 nicht die erforderlichen Fortbildungsnachweise erbracht. Dennoch habe die Beklagte das Honorar nicht kürzen dürfen. Die Fortbildungsverpflichtung habe mit dem Verzicht auf die Zulassung als Vertragsarzt für Anästhesie zum 30.6.2014 geendet. Damit sei auch die Berechtigung der Beklagten zur Sanktionierung eines Verstoßes hiergegen entfallen. Daran ändere auch die einen Tag später erfolgte Zulassung des Klägers im selben Zulassungsbezirk nichts, da diese als Neuzulassung anzusehen sei und eine neue Frist für die Fortbildungsverpflichtung in Gang setze.
Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urteil vom 16.1.2019). Die Voraussetzungen, unter denen nach § 95d SGB V eine Honorarkürzung wegen der Verletzung der Pflicht zum Nachweis über die Fortbildung festzusetzen ist, seien erfüllt. Die Tatsache, dass der Kläger zum 30.6.2014 auf seine Zulassung als Anästhesist verzichtet und zum 1.7.2014 eine neue Zulassung als Allgemeinarzt erhalten habe, ändere nichts an der Zulässigkeit der Honorarkürzung. Das Gesetz knüpfe in § 95d Abs 3 Satz 1 SGB V die Voraussetzungen der Honorarkürzung nicht an ein bestimmtes Zulassungsgebiet, sondern lediglich an den Status als Vertragsarzt. Gefordert werde nur eine fachliche, aber keine fachspezifische Fortbildung. Insofern unterscheide sich die Fortbildungsverpflichtung von der Weiterbildung nach der Weiterbildungsordnung. Anders als der Kläger und das SG meinten, stelle die spätere Wiederzulassung keine Neuzulassung dar. Eine solche Auslegung stünde im Widerspruch zu § 1 Abs 6 der Regelung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten nach § 95d SGB V (idF vom 16.9.2004, geändert durch Beschluss vom 31.3.2009; im Folgenden: KBV-Regelung), wonach der Fünfjahreszeitraum bei einem Verzicht auf die Zulassung und späterer Wiederzulassung lediglich unterbrochen werde. Auch könne sich der Vertragsarzt anderenfalls seiner Fortbildungsverpflichtung entziehen, indem er am Ende des Fünfjahreszeitraumes auf seine Zulassung verzichte und zu einem späteren Zeitpunkt eine neue Zulassung erwerbe, wobei es nicht einmal einer Zulassung auf einem anderen Fachgebiet bedürfe. Mit einem Zulassungsverzicht könne der Vertragsarzt, der seine Fortbildungsverpflichtung nicht erfülle, nicht nur einer Honorarkürzung, sondern auch einem Zulassungsentzug entgehen. Nach Sinn und Zweck der Fortbildungsverpflichtung nach § 95d Abs 1 SGB V sei daher auf den Vertragsarztstatus abzustellen.
Mit seiner Revision macht der Kläger eine Verletzung des § 95d SGB V geltend. Mit dem Verzicht auf die vertragsärztliche Zulassung ende die Fortbildungsverpflichtung wie jede andere vertragsärztliche Verpflichtung. Ebenso endeten der Fünfjahreszeitraum und die Möglichkeit der Beklagten zur rechtmäßigen Honorarkürzung. Hiervon sehe § 95d Abs 3 SGB V eine Ausnahme nur für den Fall vor, dass die Zulassung aufgrund des Wegzugs aus dem Zulassungsbezirk ende. Dann laufe die Frist auch bei Verzicht auf die Zulassung weiter und die Kürzung könne bei Wiederzulassung im anderen Bezirk rechtmäßig erfolgen.
Soweit § 1 Abs 6 der KBV-Regelung bestimme, dass bei Verzicht auf die Zulassung und späterer Neuzulassung der Fortbildungszeitraum für den Zeitraum der Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit unterbrochen sei, stehe das mit dem höherrangigen Gesetz in Widerspruch. Im Übrigen fehle der KBV insoweit jede Regelungskompetenz, weil § 95d Abs 6 SGB V die KBV lediglich zu Regelungen über die Inhalte der Fortbildung ermächtige. § 95d SGB V selbst erlaube nach seinem Wortlaut gerade keine Kürzung eines nach erfolgter Neuzulassung erwirtschafteten Honorars. Zu Unrecht ziehe die Beklagte aus § 95d Abs 3 Satz 2 SGB V den Schluss, dass eine Kürzung dann "erst recht" im Falle einer Neuzulassung im gleichen Bezirk zulässig sei. Dabei sei auch zu beachten, dass es sich bei der Honorarkürzung um eine disziplinarische Maßnahme handele, für die der strenge Gesetzesvorbehalt des Art 103 Abs 2 GG zu beachten sei. Folglich verbiete sich eine analoge Anwendung des § 95d Abs 3 Satz 2 SGB V. Darüber hinaus fehle es an einer planwidrigen Regelungslücke, da der Gesetzgeber offenkundig die Möglichkeit der Neuzulassung nach einer vorherigen Zulassung als Option erkannt und sich dafür entschieden habe, nur für einen einzigen Fall eine Ausnahmeregelung vorzusehen.
Im Übrigen stelle die unterschiedliche Sanktionierung von Verstößen gegen die Fortbildungspflicht bei Aufnahme einer angestellten bzw einer freiberuflichen vertragsärztlichen Tätigkeit nach einem Verzicht auf die Zulassung einen Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz des Art 3 Abs 1 GG dar. Entsprechendes gelte für die ungleiche Behandlung von Ärzten, die erstmals zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden und von Ärzten, die bereits zuvor - ggf vor Jahrzehnten - als Vertragsarzt zugelassen waren und die in sehr viel kürzerer Zeit die Fortbildung nachweisen müssten.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Bayerischen LSG vom 16.1.2019 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG München vom 28.2.2018 zurückzuweisen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend. Der Gesetzgeber differenziere nicht, ob der fortbildungsverpflichtete Arzt durchgängig unter einer Facharztbezeichnung zugelassen sei oder zwischenzeitlich ein Fachgebietswechsel stattgefunden habe, sondern stelle insgesamt auf die vertragsärztliche Tätigkeit ab. Die Kürzungsverpflichtung habe daher nicht mit dem Verzicht auf die Zulassung zum 30.6.2014 - nach Ablauf des fünfjährigen Fortbildungszeitraums - geendet, sondern wegen der (nahtlosen) weiteren vertragsärztlichen Tätigkeit des Klägers fortbestanden. Mit der Kürzung werde ua seine gröbliche Pflichtverletzung als Vertragsarzt der letzten fünf Jahre diszipliniert. Der Gesetzgeber stelle in § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V entgegen der Auffassung des Klägers nicht auf das Fortbestehen der bisherigen Zulassung, sondern ausdrücklich auf die weitere vertragsärztliche Tätigkeit ab. Darüber hinaus zeige die KBV-Regelung zur Unterbrechung des Fünfjahreszeitraumes, dass hinsichtlich der Fortbildungsverpflichtung auf die gesamte vertragsärztliche Tätigkeit abzustellen sei. Daher sei bei - wie hier - Ablauf des Fortbildungszeitraumes und anschließender Neuzulassung auch nur von einer Unterbrechung des Fortbildungsprozederes (zweijährige Nachfrist mit Kürzungsmaßnahmen) auszugehen. Anderenfalls wären weder Kürzungsmaßnahmen zulässig, noch würde die zweijährige Nachfrist gelten. Dies hätte unweigerlich zur Konsequenz, dass der Kläger für jede sich an den nicht nachgewiesenen Fortbildungszeitraum anschließende Zulassung wegen vorangegangener gröblicher Pflichtverletzung ungeeignet wäre.
Auch der Hinweis auf § 95d Abs 3 Satz 2 SGB V als angeblich einzige Ausnahme, nach der der Fortbildungszeitraum weiterlaufe, könne das Anliegen des Klägers nicht stützen. Da bei Wegzug aus dem Bezirk des Vertragsarztsitzes die Zulassung nach § 95 Abs 7 SGB V von Gesetzes wegen ende, habe der Gesetzgeber klargestellt, dass bei Wiederzulassung in einem anderen Zulassungsbezirk der Fortbildungszeitraum fortgelte. Dies müsse erst recht für den Fall gelten, dass der Vertragsarzt das Ende seiner Zulassung durch einseitige Verzichtserklärung selbst herbeiführe und anschließend im gleichen Zulassungsbezirk eine neue Zulassung beantrage. Im Ergebnis habe der Kläger hier eine Fachgebietsänderung vorgenommen, die auch über § 24 Abs 6 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) durch einen Antrag beim Zulassungsausschuss hätte herbeigeführt werden können und bei der die Fortbildungspflicht unstreitig unverändert fortbestehe. Im Regelfall verzichte allerdings der Vertragsarzt - wie hier der Kläger - auf seine bisherige Zulassung und stelle einen Antrag auf Zulassung in dem neu gewählten Fachgebiet, da nur bei einem Verzicht in gesperrten Gebieten der bisherige Vertragsarztsitz ausgeschrieben und an einen Nachfolger abgegeben werden könne (§ 103 Abs 3 SGB V). Für diesen Fall sehe § 1 Abs 6 der KBV-Regelung lediglich eine Unterbrechung des Fortbildungszeitraumes für die Dauer der Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit vor. Nichts anderes folge aus den Regelungen zu angestellten Ärzten. Gleiches gelte für die Grundsätze aus dem Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 13.4.2016 (L 3 KA 107/13), wonach die Verletzung der Fortbildungspflicht durch einen im MVZ angestellten Arzt während seiner früheren vertragsärztlichen Tätigkeit keine Kürzung des Honorars des MVZ erlaube, da die Pflichtverletzung des Arztes dem MVZ nicht zugerechnet werden könne. In einer solchen Konstellation habe das MVZ - anders als der Kläger hier - keine eigene Verpflichtung zum Nachweis der Fortbildung verletzt, sodass eine Sanktion ihm gegenüber nicht habe ausgesprochen werden können.
Entscheidungsgründe
A. Die Revision des Klägers ist nicht begründet.
Das LSG hat zutreffend entschieden, dass die Beklagte zur Kürzung des Honorars des Klägers im Quartal 4/2014 im Umfang von 10 vH berechtigt (und verpflichtet) war, da dieser den Nachweis, dass er seiner Fortbildungsverpflichtung im Fünfjahreszeitraum vom 1.7.2009 bis 30.6.2014 nachgekommen ist, nicht rechtzeitig erbracht hat (dazu 1). Entgegen der Auffassung des SG und des Klägers führte der Verzicht des Klägers auf seine Zulassung als Anästhesist zum 30.6.2014 nicht dazu, dass der Honoraranspruch aus der im unmittelbaren Anschluss zum 1.7.2014 aufgenommenen vertragsärztlichen Tätigkeit als Facharzt für Allgemeinmedizin in unverminderter Höhe bestand (dazu 2). Auch höherrangiges Recht steht einer Honorarkürzung nicht entgegen (dazu 3).
1. Gemäß § 95d Abs 1 Satz 1 SGB V (eingefügt durch Art 1 Nr 76 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung ≪GKV-Modernisierungsgesetz - GMG≫ vom 14.11.2003, BGBl I 2190 mWv 1.1.2004) ist der Vertragsarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Alle fünf Jahre hat ein Vertragsarzt gegenüber der KÄV den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Abs 1 nachgekommen ist; für die Zeit des Ruhens der Zulassung ist die Frist unterbrochen (Abs 3 Satz 1). Endet die bisherige Zulassung infolge Wegzugs des Vertragsarztes aus dem Bezirk seines Vertragsarztsitzes, läuft die bisherige Frist weiter (Abs 3 Satz 2). Nach Abs 3 Satz 3 der Vorschrift (in der hier maßgebenden Fassung des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung ≪GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG≫ vom 22.12.2011, BGBl I 2983 mWv 1.1.2012; zuvor Satz 4) ist die KÄV verpflichtet, das an den Vertragsarzt zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertragsärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um 10 vH und ab dem darauffolgenden Quartal um 25 vH zu kürzen, wenn ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig erbringt. Die Honorarkürzung endet gemäß § 95d Abs 3 Satz 5 SGB V (zuvor Satz 6) nach Ablauf des Quartals, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht wird.
Nach den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen des LSG kam der Kläger seiner Nachweispflicht für den maßgeblichen Fünfjahreszeitraum vom 1.7.2009 bis 30.6.2014 trotz rechtzeitiger Hinweise der Beklagten (zu dem Erfordernis, mindestens drei Monate vor Ablauf der Frist darauf hinzuweisen, dass deren Versäumnis mit einer Honorarkürzung verbunden ist, vgl § 4 Abs 1 KBV-Regelung sowie BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R - SozR 4-2500 § 95d Nr 1 RdNr 28 ff zur entsprechenden Regelung der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung) erst verspätet im Quartal 2/2015 nach. Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig.
2. Die beklagte KÄV durfte das vertragsärztliche Honorar des Klägers aus dem Quartal 4/2014 nur vermindert auszahlen, obwohl der Verletzung der Fortbildungsverpflichtung aus § 95d SGB V eine vertragsärztliche Tätigkeit als Facharzt für Anästhesie zugrunde lag, dem erzielten Honorar aber eine Zulassung als Facharzt für Allgemeinmedizin. Dies steht in Einklang mit dem Wortlaut des § 95d SGB V (dazu a). Weder aus dem Wesen der Zulassung (dazu b) noch aus Sinn und Zweck der Regelungen zur Fortbildungspflicht (dazu c) folgt etwas anderes.
a) Nach dem Wortlaut des § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V war die beklagte KÄV aufgrund des fehlenden Nachweises der Fortbildung durch den Kläger verpflichtet, das "an ihn zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertragsärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um 10 vom Hundert zu kürzen". Bei dem hier streitgegenständlichen Quartal 4/2014 handelt es sich um das zweite Quartal nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums zum 30.6.2014. Da der Kläger die erforderlichen Fortbildungsnachweise erst am Ende des Quartals 2/2015 vorlegte, war das streitgegenständliche Quartal von der Honorarkürzung umfasst (vgl § 95d Abs 3 Satz 5 SGB V). Weitere Voraussetzung ist, dass der Kläger im Quartal 4/2014 eine Vergütung aus einer Tätigkeit als Vertragsarzt erzielte ("das an ihn zu zahlende Honorar"), da anderenfalls die Kürzungsregelung ins Leere ginge (vgl aber § 95d Abs 5 SGB V zu Sonderregelungen betreffend die Honorarkürzungen bei angestellten Ärzten eines MVZ, eines Vertragsarztes oder einer Einrichtung). Dies ist nach dem Wortlaut des Gesetzes aber auch ausreichend. Das Gesetz unterscheidet nicht danach, ob die vertragsärztliche Zulassung, die Grundlage der Fortbildungsverpflichtung im maßgeblichen Fünfjahreszeitraum war, fortbesteht oder ob das Honorar des Vertragsarztes - wie hier - aufgrund einer neuen Zulassung ggf mit einer anderen (Fach-)Arztbezeichnung erzielt worden ist. Ausreichend ist, dass in den ersten vier dem Fünfjahreszeitraum folgenden Quartalen ein Honorar aus vertragsärztlicher Tätigkeit erwirtschaftet wurde.
Soweit das Gesetz eine Sonderregelung für den Fall der Beendigung der Zulassung infolge Wegzugs trifft (vgl § 95d Abs 3 Satz 2 SGB V), betrifft diese lediglich den - hier nicht streitigen - Lauf des Fünfjahreszeitraums, in dem der Fortbildungsnachweis zu erbringen ist. Eine Aussage zu den einer Kürzung unterliegenden Quartalen trifft diese nicht. Entsprechendes gilt, soweit § 1 Abs 6 KBV-Regelung bestimmt, dass bei Verzicht des Vertragsarztes auf die Zulassung und späterer Neuzulassung der Fortbildungszeitraum für den Zeitraum der Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit unterbrochen wird. Daher kann dahinstehen, inwieweit diese Vorschrift (noch) von der Kompetenz der KÄBV "das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung" zu regeln (§ 95d Abs 6 Satz 2 SGB V) gedeckt ist (vgl hierzu BSG Urteil vom 27.6.2018 - B 6 KA 60/17 R - SozR 4-2500 § 95d Nr 2 RdNr 25).
b) Eine Honorarkürzung nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V setzt lediglich voraus, dass der Vertragsarzt über eine Zulassung verfügt. "Die Zulassung", dh die Verpflichtung und Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, die auch - wie die Beklagte zu Recht betont - den ärztlichen Bereitschaftsdienst einschließt (vgl hierzu unter c bb ≪2≫ sowie BSG Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 50/17 R - BSGE 127, 109 = SozR 4-2500 § 95 Nr 35, RdNr 29: Verpflichtung zur Teilnahme folgt unmittelbar aus der Zulassung), besteht unabhängig davon, für welchen Versorgungsbereich ein Vertragsarzt zugelassen ist. Aus dem Wesen der vertragsärztlichen Zulassung folgt nichts, dass es erlauben würde, § 95d Abs 3 Satz 3 bis 7 SGB V entgegen dem Wortlaut dahingehend auszulegen, dass bei einem Wechsel des Fachgebiets eine Sanktionierung der Verletzung einer Fortbildungspflicht aus der Zeit vor dem Wechsel nicht mehr möglich ist.
aa) Nach der Rechtsprechung des Senats führt die Zulassung für ein weiteres Fachgebiet nicht dazu, dass der aus einer Zulassung resultierende Status und die sich hieraus ergebenden Rechtsfolgen erneut und eigenständig begründet werden, da der betreffende Arzt bereits über einen uneingeschränkten Status als Vertragsarzt verfügt, der ihn berechtigt, im Umfang eines vollen Versorgungsauftrags an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Diese - "quantitativ" nicht begrenzte - Berechtigung ist lediglich - "qualitativ" - durch die Grenzen des Fachgebiets eingeschränkt. Die Erstreckung der Zulassung auf ein weiteres Fachgebiet verändert allein den Inhalt der Zulassung in qualitativer Hinsicht, indem sie die Leistungserbringungsmöglichkeiten des Vertragsarztes erweitert (dazu BSG Urteil vom 20.1.1999 - B 6 KA 78/97 R - SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 105; BSG Urteil vom 26.1.2000 - B 6 KA 53/98 R - SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 96). Sie führt hingegen nicht dazu, dass der Vertragsarzt über Zulassungen für zwei Fachgebiete verfügt; vielmehr wird ihm nur eine Zulassung erteilt, die sich auf zwei Fachgebiete bezieht (BSG Urteile vom 28.9.2016 - B 6 KA 1/16 R - SozR 4-2500 § 95 Nr 30 RdNr 23 f und B 6 KA 32/15 R - GesR 2017, 256 = juris RdNr 27 f). Aus diesem Grund hat der Senat auch die Erklärung eines Vertragsarztes, auf die Führung einer seiner beiden Fachgebietsbezeichnungen zu "verzichten", nicht als einen die Zulassung beendenden Verzicht iS des § 95 Abs 7 Satz 1 SGB V ausgelegt. Der Arzt habe lediglich eine gestaltende Erklärung zum Inhalt bzw Gegenstand seiner Vertragsarztzulassung abgegeben (BSG Urteil vom 26.1.2000 - B 6 KA 53/98 R - SozR 3-2500 § 95 Nr 22 = juris RdNr 18).
Dies gilt entsprechend für die Beurteilung, welche Auswirkungen ein Fachgebietswechsel auf die zugrunde liegende Zulassung hat. Auch wenn die Zulassung stets für ein (oder mehrere) Fachgebiet(e) bzw für den hausärztlichen Versorgungsbereich erfolgt (zur Trennung der vertragsärztlichen Versorgung in den hausärztlichen und fachärztlichen Bereich vgl § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V), hat diese Zuordnung allein Bedeutung für die sich an Arztgruppen orientierende Bedarfsplanung (vgl hierzu § 6 Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte - BedarfsplRL; vgl auch § 21 Abs 1 Satz 1 BedarfsplRL zur Berücksichtigung von Vertragsärzten mit einer Zulassung auf zwei Fachgebieten), die Abrechnungsmöglichkeiten des Vertragsarztes (vgl etwa zum anzusetzenden Ordinationskomplex bei doppelter Zulassung BSG Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 2/10 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 22 ff) sowie die ebenfalls an Arztgruppen orientierte Honorarverteilung (vgl zB BSG Urteil vom 17.2.2015 - B 6 KA 43/14 R - USK 2016-20: typisierende Anknüpfung an den Zulassungsstatus unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit zulässig). Die Zuordnung zum hausärztlichen oder fachärztlichen Versorgungsbereich etwa bewirkt für den Vertragsarzt ausschließlich vergütungsrechtliche Konsequenzen, während sie seinen berufsrechtlichen Status unberührt lässt (BSG Beschluss vom 11.11.2005 - B 6 KA 12/05 B - juris RdNr 9 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 18.6.1997 - 6 RKa 58/96 - BSGE 80, 257, 261, 264 = SozR 3-2500 § 73 Nr 1 S 6, 9 f).
bb) Ohne Bedeutung ist insoweit, ob ein Wechsel des Fachgebiets (mit Genehmigung des Zulassungsausschusses) "innerhalb“ einer bestehenden Zulassung erfolgt, wie es § 24 Abs 6 Ärzte-ZV vorsieht, oder - wie hier beim Kläger - dergestalt, dass ein Vertragsarzt auf seine Zulassung verzichtet, um am nächsten Tag mit einer anderen Fachgebietsbezeichnung erneut zugelassen zu werden, da nur - worauf die Beklagte zutreffend hinweist - in dieser Konstellation bei gesperrten Planungsbereichen eine Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes erfolgen kann (§ 103 Abs 3a SGB V). Auch in diesem Fall besteht jedoch durchgängig eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung. Der Kläger war im hier maßgeblichen Fünfjahreszeitraum sowie in dem nachfolgenden "Sanktionszeitraum" zu keiner Zeit nicht als Vertragsarzt im Bezirk der Beklagten zugelassen.
cc) Der Umstand, dass der Gesetzgeber als einzigen Fall der Veränderung der Zulassung lediglich den Fall des Wegzugs des Vertragsarztes aus dem KÄV-Bezirk geregelt hat (§ 95d Abs 3 Satz 2 SGB V), führt zu keiner anderen Einschätzung. In diesem Fall ist die Regelung erforderlich, um ein Fortlaufen der Frist zu erreichen. Dies allerdings nicht, wie die Beklagte meint, weil die Zulassung mit dem Wegzug automatisch endet (§ 95 Abs 7 Satz 1 letzte Alt SGB V). Das tut sie auch (wie hier) mit dem Wirksamwerden eines Verzichts (§ 95 Abs 7 Satz 1 2. Alt SGB V). Bei einem Wegzug mit anschließender Neuzulassung in dem Bezirk einer anderen KÄV tritt der Vertragsarzt jedoch einer neuen KÄV und damit einer anderen Rechtspersönlichkeit gegenüber, bei der er Mitglied wird. Eine solche Regelung ist dagegen nicht erforderlich, wenn - wie hier - die Mitgliedschaft in der alten KÄV (nahtlos) erhalten bleibt.
dd) Ebenso wenig stehen diesem Verständnis der Zulassung die Sonderregelungen in § 95d Abs 5 SGB V für angestellte Ärzte entgegen. Danach gelten die Abs 1 und 2 für angestellte Ärzte entsprechend (Abs 5 Satz 1), wobei der Fortbildungsnachweis nicht von dem angestellten Arzt selbst, sondern von seinem Arbeitgeber, etwa einem MVZ, dem anstellenden Vertragsarzt oder einer der genannten Einrichtungen, zu führen ist (Abs 5 Satz 2). Auch Abs 3 Satz 2 bis 5 und 7 gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass das Honorar des MVZ, des Vertragsarztes oder der Einrichtung gekürzt wird (Abs 5 Satz 4). Diese Regelungen tragen dem Umstand Rechnung, dass in diesen Konstellationen die Person, die sich fortbilden muss (der angestellte Vertragsarzt), nicht identisch ist mit dem Inhaber der Anstellungsgenehmigung und Bezieher des Honorars. Es musste daher ua geregelt werden, wen die Nachweispflicht trifft und in welchem Umfang eine Honorarkürzung zu erfolgen hat.
Dabei muss der Senat nicht entscheiden, ob er der Rechtsauffassung des LSG Niedersachsen-Bremen in seinem auch vom LSG zitierten Urteil vom 13.4.2016 (L 3 KA 107/13) folgt, die Verletzung der Fortbildungspflicht durch einen Vertragsarzt erlaube keine Kürzung des Honorars des MVZ, in dem der Vertragsarzt im Anschluss als angestellter Arzt tätig ist, da dieses keine eigene Nachweispflicht verletzt habe (juris RdNr 29; vgl aber auch SG Magdeburg Urteil vom 18.3.2015 - S 13 KA 60/11 - juris RdNr 21 für den Fall, dass der Fünfjahreszeitraum zumindest teilweise in die Zeit der Anstellung fällt). Auch auf die Frage, ob dem MVZ die Genehmigung zur Anstellung eines solchen Arztes unter Berücksichtigung der nach § 33 Abs 2 Satz 3 iVm § 21 Ärzte-ZV an die persönliche Eignung zu stellenden Anforderungen erteilt werden kann, kommt es hier nicht an. Jedenfalls ist der Wechsel eines Vertragsarztes als angestellter Arzt in ein MVZ unter Verzicht auf seine Zulassung nicht mit der (nahtlosen) Neuzulassung eines Vertragsarztes - nur mit einem anderen Fachgebiet - vergleichbar, da in einem solchen Fall die Zulassung gerade nicht (mehr) dem mittlerweile angestellten Arzt zusteht, sondern entfällt und auch die Anstellungsgenehmigung nicht ihm, sondern dem MVZ erteilt wird (zur fehlenden "Mitnahme" einer Zulassung in das MVZ, wenn ein Vertragsarzt zugunsten einer Anstellung im MVZ auf seine Zulassung verzichtet vgl: BSG Urteil vom 4.5.2016 - B 6 KA 21/15 R - BSGE 121, 143 = SozR 4-2500 § 103 Nr 20, RdNr 19). Der KÄV steht damit mit dem MVZ eine neue Rechtspersönlichkeit gegenüber.
c) Eine teleologische Reduktion des § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V kommt auch angesichts des Sinns und Zwecks der Vorschrift nicht in Betracht. Die Fortbildungsverpflichtung ist zwar mit dem Ziel der Sicherung der Qualität der ambulanten Behandlung der Versicherten eingeführt worden (vgl Entwurf der Fraktionen SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines GMG, BT-Drucks 15/1525, S 109; vgl hierzu BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R - SozR 4-2500 § 95d Nr 1 RdNr 12). Jedoch handelt es sich bei der Honorarkürzung nicht nur um einen pauschalen Abschlag für die schlechtere Qualität der ärztlichen Leistung (dazu aa). Darüber hinaus ist die Qualität der vertragsärztlichen Versorgung nicht nur dann tangiert, wenn der Vertragsarzt einer Fortbildungsverpflichtung in Bezug auf sein aktuelles Fachgebiet nicht nachgekommen ist (dazu bb).
aa) Nach stRspr des Senats handelt es sich bei der Honorarkürzung nicht nur um einen pauschalen Abschlag für die schlechtere Qualität der ärztlichen Leistung, sondern ihr kommt darüber hinaus eine ähnliche Funktion wie einem Disziplinarverfahren zu (so auch ausdrücklich die Gesetzesbegründung zum Entwurf eines GMG, BT-Drucks 15/1525, S 110). Der Vertragsarzt soll nachdrücklich zur Einhaltung seiner Fortbildungsverpflichtung angehalten werden (BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R - SozR 4-2500 § 95d Nr 1 RdNr 24 sowie BSG Urteil vom 27.6.2018 - B 6 KA 60/17 R - SozR 4-2500 § 95d Nr 2 RdNr 23 und BSG Urteil vom 30.9.2020 - B 6 KA 5/19 R - SozR 4-2500 § 95d Nr 3 RdNr 17 zum Doppelcharakter des § 95d SGB V; vgl auch BSG Beschluss vom 25.11.2020 - B 6 KA 36/19 B - juris RdNr 11 f zur Fortbildungsverpflichtung trotz fehlender Sanktionsmöglichkeit wegen Erreichens der Altersgrenze). Dies würde durch eine Auslegung des § 95d SGB V, die es einem Vertragsarzt erlauben würde, sich den Konsequenzen eines fehlenden Fortbildungsnachweises (Honorarkürzungen, ggf Zulassungsentzug) durch den Verzicht auf die Zulassung und eine anschließende Neuzulassung zu entziehen, konterkariert.
Insofern kann sich der Kläger auch nicht darauf berufen, dass Disziplinarverfahren dem strengen Gesetzesvorbehalt des Art 103 Abs 2 GG unterliegen. Denn anders als in dem vom Senat entschiedenen Fall, in dem der Vertragsarzt den Nachweis zwar nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums, aber noch im laufenden Quartal erbracht hat, geht es hier um eine teleologische Reduktion und nicht um eine über den Wortlaut hinausgehende erweiternde Auslegung (vgl BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R - SozR 4-2500 § 95d Nr 1 RdNr 24 unter Hinweis auf die Rspr des BVerfG, insbesondere Beschluss vom 9.1.2014 - 1 BvR 299/13 - NJW 2014, 1431).
Die Regelung des § 95d SGB V, die bei einer andauernden Weigerung des Vertragsarztes, der Fortbildungsverpflichtung nachzukommen bzw diese nachzuweisen, in letzter Konsequenz eine Entziehung der Zulassung vorsieht (vgl die Antragsbefugnis in § 95d Abs 3 Satz 6 SGB V), berührt darüber hinaus die persönliche Eignung des Vertragsarztes zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung sowie das Vertrauensverhältnis zur zuständigen KÄV. In der Sache handelt es sich bei dem auf Antrag der KÄV eingeleiteten Verfahren um eine Zulassungsentziehung aufgrund gröblicher Pflichtverletzung (§ 95 Abs 6 Satz 1 SGB V). Insofern gelten für eine Zulassungsentziehung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht keine anderen Maßstäbe als für sonstige Verstöße gegen vertragsärztliche Pflichten (BSG Beschluss vom 11.2.2015 - B 6 KA 37/14 B - MedR 2015, 687 = juris RdNr 8). Ein Vertragsarzt, der fünf Jahre seiner Fortbildungsverpflichtung nicht oder nur unzureichend nachkommt und sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lässt, verweigert sich hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung und verletzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich (vgl die Gesetzesbegründung BT-Drucks 15/1525, S 110 zu Abs 3 sowie BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 36/15 B - juris RdNr 10; BSG Beschluss vom 10.5.2017 - B 6 KA 72/16 B - juris RdNr 9; Pawlita, jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 95d RdNr 8, 75 f).
Die Verletzung der Fortbildungspflicht durch den Vertragsarzt stellt somit - über die Frage der fachlichen Qualität der Behandlungsleistungen des Vertragsarztes hinaus - seine Eignung zur vertragsärztlichen Versorgung in Frage und damit - unabhängig von dem konkreten Fachgebiet des Vertragsarztes - die Grundlagen seiner Zulassung.
bb) Der Aspekt der Qualitätssicherung durch die Fortbildungsverpflichtung ist ferner selbst dann von Bedeutung, wenn es - wie hier - mit dem Abschluss des Fünfjahreszeitraumes zu einem Wechsel des Fachgebietes des Klägers gekommen ist. Vernachlässigt ein Facharzt seine Fortbildung, hat dies auch Auswirkungen auf die Qualität seiner vertragsärztlichen Tätigkeit, wenn er inzwischen in einem anderen Fachgebiet bzw - wie hier - im hausärztlichen Bereich tätig ist. Ohnehin kennt § 95d SGB V keine Beschränkung der Fortbildungsverpflichtung auf die Grenzen des Fachgebietes, für das der Vertragsarzt zugelassen ist, bzw auf die hausärztliche Versorgung (dazu ≪1≫). Zum anderen dienen auch interdisziplinäre oder außerhalb des eigenen Fachgebietes gelegene Fortbildungen der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung (dazu ≪2≫).
(1) Nach § 95d Abs 1 Satz 1 SGB V ist der Vertragsarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Hieraus folgt aber nicht, dass es sich bei den vom Vertragsarzt zu absolvierenden Fortbildungen zwingend um solche mit inhaltlichem Bezug zu seinem Fachgebiet handeln muss. § 95d Abs 1 Satz 2 SGB V verlangt lediglich, dass die Fortbildungsinhalte dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Medizin, Zahnmedizin oder Psychotherapie entsprechen müssen. Darüber hinaus müssen sie frei von wirtschaftlichen Interessen sein (§ 95d Abs 1 Satz 3 SGB V). Weitere Vorgaben zum Inhalt der Fortbildungsmaßnahmen enthält das Gesetz nur insoweit, als der Nachweis über die Fortbildung durch Fortbildungszertifikate der Kammern der Ärzte, der Zahnärzte sowie der Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (seit 1.9.2020: "sowie der Psychotherapeuten") erbracht werden kann und andere Fortbildungszertifikate den Kriterien entsprechen müssen, die die jeweilige Arbeitsgemeinschaft der Kammern dieser Berufe auf Bundesebene aufgestellt hat (§ 95d Abs 1 Satz 1 und 2 SGB V). Auch die KBV-Regelung macht insofern - unabhängig von der Frage, ob die KÄBV damit ihren von § 95d Abs 6 SGB V gesteckten Kompetenzrahmen verlassen würde - keine inhaltlichen Vorgaben.
§ 2 der Musterfortbildungsordnung der Bundesärztekammer (Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammer) vom 29.5.2013 (als PDF abrufbar unter www.bundesaerztekammer.de unter "Recht" → "Berufsrecht") sieht zum Inhalt der Fortbildung vor, dass diese unter Berücksichtigung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse und medizinischer Verfahren das zum Erhalt und zur Weiterentwicklung der beruflichen Kompetenzen notwendige Wissen in der Medizin und der medizinischen Technologie vermittelt (Satz 1). Dabei soll die Fortbildung sowohl fachspezifische als auch interdisziplinäre und fachübergreifende Kenntnisse, die Einübung von klinisch-praktischen Fähigkeiten sowie die Verbesserung kommunikativer und sozialer Kompetenzen umfassen (Satz 2). Insofern verweist das LSG zutreffend darauf, dass § 95d SGB V zwar eine fachliche (also auf das Gebiet der vertragsärztlichen Versorgung bezogene), aber keine (ausschließlich) fachspezifische Fortbildung verlange (auch die Gesetzesbegründung spricht allgemein von einer "Pflicht zur fachlichen Fortbildung", vgl BT-Drucks 15/1525, S 109).
(2) Unabhängig von eventuellen Überschneidungen der Fortbildungsinhalte für bestimmte Fachgebiete, müssen Fortbildungsinhalte nicht auf ein bestimmtes Fachgebiet bezogen sein. So können die im Rahmen von Fortbildungsmaßnahmen erlernten kommunikativen Fähigkeiten generell die Qualität der vertragsärztlichen Arbeit verbessern; interdisziplinäre Kenntnisse können den Blick auf das eigene Fachgebiet verändern und bereichern.
Daneben machen es die Anforderungen des ärztlichen Bereitschaftsdienstes erforderlich, dass sich Vertragsärzte auch in anderen Bereichen fortbilden. Denn grundsätzlich sind - soweit die konkrete Bereitschaftsdienstordnung dies nicht anders regelt - alle Vertragsärzte verpflichtet, am Bereitschaftsdienst teilzunehmen (BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - BSGE 119, 248 = SozR 4-2500 § 75 Nr 15, RdNr 15; BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 7/15 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 16 RdNr 15; BSG Urteil vom 13.2.2019 - B 6 KA 51/17 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 20 RdNr 19; zuletzt BSG Beschluss vom 17.3.2021 - B 6 KA 15/20 B - juris RdNr 10, 12, jeweils mwN). In diesem Zusammenhang hat der Senat wiederholt auf die Bedeutung der Teilnahme aller Vertragsärzte am Not- bzw Bereitschaftsdienst sowie die berufsrechtliche Verpflichtung aller Ärzte zur Fortbildung auch für den Notfalldienst (§ 26 iVm § 4 Abs 1 ≪Muster-≫Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte - MBO-Ä - idF der Beschlüsse des 124. Deutschen Ärztetages 2021) hingewiesen. Wie das ärztliche Berufsrecht kennt auch das Vertragsarztrecht keinen Befreiungstatbestand der "langjährigen spezialisierten Tätigkeit", der zu einer dauerhaften Befreiung von der Teilnahme am Notdienst führt (BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 43/05 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 20; BSG Beschluss vom 17.3.2021 - B 6 KA 15/20 B - juris RdNr 12). Der Senat hat stets abgelehnt, die Verpflichtung zur Mitwirkung am Bereitschaftsdienst auf Ärzte zu beschränken, die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen. Auch Fachärzte verfügen nach ihrer medizinischen Aus- und Weiterbildung über die notwendigen Kenntnisse und Fähigkeiten, den auf die Akutversorgung des Patienten ausgerichteten Anforderungen des Bereitschaftsdienstes zu entsprechen. Soweit im Zuge der jahrelangen Ausübung einer spezialisierten fachärztlichen Tätigkeit die erforderlichen Fähigkeiten für die Akutversorgung in Notfällen abnehmen, kann dem durch eine regelmäßige Fortbildung Rechnung getragen werden (BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - BSGE 119, 248 = SozR 4-2500 § 75 Nr 15, RdNr 16 - Bereitschaftsdienst eines ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Arztes nach mehr als zehnjähriger Befreiung; BSG Beschluss vom 17.3.2021 - B 6 KA 15/20 B - juris RdNr 13 - Bereitschaftsdienst einer Nuklearmedizinerin nach fast zehnjähriger Befreiung).
3. § 95d SGB V verstößt im Übrigen weder gegen kompetenzrechtliche Vorschriften des GG (vgl ausführlich BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R - SozR 4-2500 § 95d Nr 1 RdNr 11 ff) noch greift es in ungerechtfertigter Weise in die Berufsausübungsfreiheit des Klägers ein (vgl BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R - SozR 4-2500 § 95d Nr 1 RdNr 15 ff; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 36/15 B - juris RdNr 18; BSG Beschluss vom 12.9.2018 - B 6 KA 12/18 B - juris RdNr 8; BSG Beschluss vom 25.11.2020 - B 6 KA 36/19 B - juris RdNr 11).
Auch für einen Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG durch die unterschiedliche Sanktionierung von Verstößen gegen die Fortbildungspflicht bei Aufnahme einer angestellten bzw einer freiberuflichen vertragsärztlichen Tätigkeit nach einem Verzicht auf die Zulassung - wie vom Kläger gerügt - ist nichts ersichtlich. Der Gleichheitssatz ist nur dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten oder Normbetroffenen im Vergleich zu einer anderen anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die unterschiedliche Behandlung rechtfertigen können (stRspr des BVerfG, vgl hierzu zB BVerfG Urteil vom 28.1.2003 - 1 BvR 487/01 - BVerfGE 107, 133, 141; BVerfG Beschluss vom 21.6.2011 - 1 BvR 2035/07 - BVerfGE 129, 49, 69, jeweils mwN; BSG Urteil vom 28.6.2017 - B 6 KA 12/16 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 19 RdNr 15; BSG Urteil vom 13.2.2019 - B 6 KA 51/17 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 20 RdNr 21 zum Bereitschaftsdienst). Hier bestehen jedoch - unabhängig davon, wie die Sonderregelungen in § 95d Abs 5 SGB V konkret bei einem Wechsel eines Vertragsarztes in ein Angestelltenverhältnis zu verstehen sind (vgl hierzu oben 2 b) - zwischen der Situation eines Vertragsarztes, der lediglich das Fachgebiet wechselt, und einem Vertragsarzt, der auf den Status eines Vertragsarztes verzichtet, um sich in einem MVZ, bei einem Vertragsarzt oder einer der genannten Einrichtungen anstellen zu lassen, derart gewichtige Unterschiede, dass die unterschiedliche Behandlung gerechtfertigt ist. Insbesondere folgt aus dem Umstand, dass der angestellte Arzt nicht mehr über eine Zulassung verfügt und insbesondere kein eigenes Honorar mehr erzielt, dass die Honorarkürzung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht eigenständig und unter Berücksichtigung der Belange des anstellenden Arbeitgebers geregelt werden darf.
B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels zu tragen.
Fundstellen
ArztR 2022, 63 |
KrV 2022, 17 |
NZS 2022, 518 |
GesR 2022, 120 |